医师执业申请审核表

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1、医师执业申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制6填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1．申请人情况6姓名性别民族出生日期年月日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学历家庭地址

2、及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）6申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见申请人签字：年月日拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日广东省医师执业注册健康体检表6姓名性别出生日期近期二寸

3、免冠正面半身彩色照片(加盖体检医院公章)身份证号口口口口口口口口口口口口口口口口口口工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外身高厘米体重千克医师意见：6科签名皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：(请在以下项目

4、序号前打“、／，”表示选定该项体检结果)①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果⑦，请继续在下列符合的项目上用“、／，”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章医师签名：体检日期：年月日填报日期：年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名：填报日期：年月日医师执业注册提交材料告知书6办理依据：《执业医师法》、《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》、《医师执业注册管理办法》1、《医师执业申请审核表》

5、（获得执业医师资格或执业助理医师资格后二年内未注册者，申请注册时，还应提交在二级以上医疗、预防、保健机构或组织接受6个月的培训，并经考核合格的证明）；2、与拟执业机构聘用（劳动）合同附本复印件；3、申请人6个月内的健康体检表（由本市二级以上综合医院体检）；4、申请人身份证复印件；5、近6个月二寸白底免冠正面半身照2张，半粘贴于身份证复印件空白处。6、《医疗机构执业许可证》副本复印件；温馨提示：1、以上资料除原《医师资格证书》原件外统一用A4纸按顺序装订，一式一份；2、资料不齐全恕不接收，谢谢合作！3、请留下您的联系电话：信宜市卫生和计划生育局联系电话:0668-88939926