甘肃省医师执业证书纠错申请审核表

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时间:2018-01-23

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1、甘肃省医师执业证书纠错申请审核表姓名性别出生年月民族学历学位毕业学校现所在单位《医师资格证书》编码《医师执业证书》编码通讯地址、邮编及电话执业级别执业类别执业地点执业范围纠错原因申请人:年月日申请人所在单位意见执业范围:执业地点:医师执业证书编码:负责人:公章年月日县级卫生行政部门意见执业范围:执业地点:医师执业证书编码:负责人:公章年月日省级卫生行政部门审核意见执业范围执业地点:医师执业证书编码:负责人:公章年月日备注:注:1.本表一式三份,一份存省级卫生行政部门,一份存本人人事档案,一份上报国家卫生计生委。2.“县级卫生行政部门初审意见”一栏,由现工作单位所在区、县卫

2、生计生委出具意见并加盖公章。如没有单位的,由个人人事档案存放地所在区、县卫生计生委出具意见并加盖公章。

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