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时间：2018-01-23
《徐州市补发医师执业证书申请审核表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、徐州市补发医师执业证书申请审核表申请项目申请人申请日期徐州市卫生局制填表说明一、本表用于申请徐州市补发医师执业证书。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。四、申请人应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并由所在单位加盖骑缝印（无单位的除外）。五、申请人填写完毕，将申请表和所附材料送交徐州市政府行政服务中心卫生窗口。徐州市补发医师执业证书申请姓名性别出生年月照片现执业机构名称身份证号原证书号申请原因说明：所附材料：（请在所提供材料前
2、的□内打“√”）□1、徐州市补发医师执业证书申请审核表□2、报纸刊登的遗失声明；□3、申请人身份证明(验原件、交复印件)；□4、医师资格证书原件、复印件；□5、近期一寸免冠正面半身彩色照片1张。本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我本人愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。申请人(签字)年月日-2-执业机构意见：（盖章）负责人签名：年月日原注册部门审核意见：（盖章）审核人签名：年月日-2-
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