病 历 书 写 - 汕头大学医学院

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1、病历书写病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、图表、符号、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动纪录的过程。病历书写的意义：病历是记载疾病发生、发展与转归的诊疗记录；是诊治疾病的重要依据；是科研教学的重要资料；是医疗保险、医疗纠纷和法律诉讼的重要文件。是衡量医生医疗水平和基本功的标准之一。病历书写的一般注意事项格式规范，项目完整；内容客观、真实；用词准确、

2、语句通顺、标点正确，无错别字：胆囊、早搏、瓣膜、阑尾炎、器官等住院病历用蓝黑墨水、炭素墨水钢笔记录；病历书写应及时、完整。新入院患者24小时内完成病历；因抢救急、危重患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明。。病历书写的一般注意事项病历书写过程中出现错字时，应用书写时的笔墨双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或除去原来的字迹；必须使用规范文字，不准自造简体字，更不能使用草书和外文代号。数字应使用阿拉伯数字。疾病名称均使用统用的名称。病人所述的症状和疾病名

3、称，必须使用医学术语，不得使用方言土语。如遇尚未统一的疾病译名，可用原文。住院病历1、一般项目2、病史：主诉现病史既往史，系统回顾,个人史，婚姻史，生育史,月经史，家族史3、体格检查：全身体格检查，专科体格检查4、实验室及其他检查（包括门急诊检查结果）5、病历摘要6、初步诊断7、签名一般项目住院病历住院号姓名：职业：性别：现住址：年龄：病史陈诉者：婚姻：可靠程度:(仅供参考、基本可靠、完全可靠)籍贯（出生地）：联系人：民族：联系电话：入院日期：记录日期：2004-10-128:30或2005-03

4、-0416:03主诉=主要症状+时间病史—主诉作为某一系统疾病的诊断向导；主诉要有一定的意向性；应简明扼要，一般不超过20个字或三个主要症状；诊断名称、检查结果及体征一般不作为主诉，但有些可被患者感知的体征可作为主诉。病史—主诉主诉举例：1.发热伴头痛、呕吐3天，抽搐3小时。2.间断上腹痛8年，呕血、黑便1天。3.右足底外伤5天，张口困难1天。4.体检发现肝功能异常1天。5.发现盆腔肿物1周。1起病情况与患病时间，可能病因及诱因2主要症状的特点3病情的发展与演变4伴随症状5诊治经过6记载与

5、鉴别诊断有关的阴性资料7病程中的一般情况现病史—是病史中的主体部分，记述患者本次患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。注意事项：①现病史的时间应与主诉保持一致；②既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；③时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层次分明；④应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。⑤其他疾病情况与本次疾病虽无关，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。病史—现病史为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录

6、现病史:病史过程有鉴别意义的阴性症状病后一般情况的改变病史—现病史例：主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧1周。患者于6年前无明显诱因而感体力下降，每于重体力劳动后即出现心悸、气促，但短时休息后可缓解。当时曾去县医院就诊，发现“心尖部有杂音”，诊断为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”，未予特殊处理。此后除不能负担重体力劳动外，仍能坚持日常工作。于2年前常因一般的体力劳动如上楼、洗衣服等，即诱发上述症状，并伴有咳嗽、下肢轻度水肿。经用“强心药”、“双氢克尿塞”、“消心痛”等治疗（具体药量不详），症状好

7、转，水肿消退，但不能坚持日常工作。于1周前因受凉后流清涕、咽痛、心慌气短，不能平卧及双下肢水肿加重，并伴有尿少、咳嗽，咳痰带血丝，上腹部饱满与食欲减退。来我院门诊胸透见心脏扩大伴肺淤血征象，心电图有二尖瓣型P波，遂收入院治疗。患者自发病以来无发热、关节肿痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮肤黄染、一侧肢体活动障碍等情况。近2年来已不能从事任何劳动，食欲减退。大便尚正常，小便减少，精神状态尚可，睡眠欠佳。内容：既往健康状况和过去患过的疾病急慢性传染病史手术史外伤史输血及输入血制品史药物过敏史预

8、防接种史病史—既往史☺按时间先后顺序记录；☺诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态；☺诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归。☺过敏药物要写出药名。病史—既往史系统回顾头颅五官呼吸系统循环系统消化系统造血系统泌尿系统内分泌系统肌肉、骨骼系统神经系统精神状态内容：☼社会经历：出生地及居留地、迁移情况、移居地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及接触情况,受教育程度。（儿童要记录出生史和生长发育史）☼职业及工作条件：工种、劳动环境、有无工业毒物、粉尘、