110.)临床药师参与1例胆道术后伴发铜绿假单胞菌胆道感染的抗感染治疗

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1、临床药师参与1例胆道术后伴发铜绿假单胞菌胆道感染的抗感染治疗史天陆，苏丹，孙言才，姜玲（安徽省立医院药剂科，安徽合肥230001）摘要：目的：通过参与胆道术后伴胆道感染患者的药物治疗实践，探讨临床药师参与抗感染治疗与开展药学监护的方法。方法：临床药师根据患者血常规、血生化、体温以及腹痛等病情变化，提供合理性意见，与临床医共同制定个体化治疗方案，并对其主要药物治疗进行药学监护。结果：在抗感染治疗中，临床药师针对患者的可能的病原菌及其耐药情况、药物抗菌谱特点，在细菌培养和药敏结果出来前建议将抗感染药物头孢米诺调整为头孢哌酮舒巴坦；医生采纳临

2、床药师建议后，患者相关症状得到缓解，且胆汁培养加药敏结果提示铜绿假单胞菌生长，对头孢哌酮舒巴坦敏感，维持该抗感染治疗方案至患者痊愈出院。结论：临床药师深入临床直接面向患者提供药学服务，参与制定抗感染个体化治疗方案，开展药学监护，可避免延误患者的有效药物治疗，切实提高药物治疗水平和医疗质量。关键词：临床药师；胆道感染；铜绿假单胞菌；抗感染治疗；药学监护　胆道感染是胆道术后常见的并发症，其中肠道细菌经十二指肠乳头逆行移位到胆道污染胆汁和胆道梗阻所致的胆汁引流不畅是引起胆道感染的两个重要因素。胆道感染的抗感染治疗时，既要考虑病原菌对抗菌药物的

3、敏感性，也要注意不同抗菌药物的胆汁浓度分布[1-2]。临床药师如何根据患者临床表现和病情变化，结合不同抗菌药物的特点,协助医师制定合适的抗菌药物治疗方案，控制感染，避免延误患者的有效药物治疗，缩短住院日，是临床药师面临的挑战和机遇。本文拟1例胆道术后伴胆道感染患者为例，结合具体临床实践，探讨临床药师在抗感染治疗和实施药学监护中的作用。1病例资料1.1病史摘要患者，女性，24岁，汉族，未婚，身高162cm，体重48kg。因“胆道术后2月余，眼黄伴反复发热10余天”于2010年10月30日～11月10日收住我院胆胰外科治疗。患者2个月前患者

4、在无明显诱因下，出现上腹部胀痛，无呕吐、腹泻，伴恶心、眼黄、发热，最高体温39.4℃，在当地医院抗感染及补液治疗后，症状可部分缓解。2010年7月外院B超示肝内外胆管结石，行“肝左叶部分切除术+胆总管切开取石术+胆囊切除术”，术后仍偶有发热、腹痛等不适。患者10天前又出现发热，眼黄尿黄，2010年10月13日在门诊行T管造影示：肝内外胆管多发性结石。为求进一步诊治，住院进行治疗。患者既往无结核病及肝炎病史、无外伤史；无吸烟嗜好，无饮酒嗜好，无吸毒史；无食物、药物过敏史；家族其他人无类似病史。入院诊断：肝内外胆管结石；胆道术后。1.2治疗

5、经过10月31日核磁共振示：胆囊及肝左叶切除后改变；肝门部胆道梗阻，肝内胆管多发结石伴胆管扩张。患者腹痛症状明显，体温高达40.0℃，10月30日血常规示WBC9.78*109/L，N70.7%，但不排除胆道感染可能，且患者门诊T管造影结果提示肝内多发结石，随时可能导致急性梗阻性化脓性胆管炎，予以头孢米诺联合奥硝唑抗感染治疗，同时留取血样行细菌培养加药敏-5-，培养5天后结果示无菌生长。11月2日患者行ERCP(经内镜逆行胰胆管造影术)，检查顺利，十二指肠乳头型乳头，颗粒型开口。插管成功后注射碘海醇10ml，肝内外胆管显影，透视下肝内胆

6、管可见多发性大小不等的负性阴影，肝门部胆管狭窄，用扩张管扩张后行ENBD（鼻胆管引流），引流通畅。术后给予奥美拉唑制酸、乌司他丁联合醋酸奥曲肽抑酶以及补液治疗。11月3日复查血淀粉酶应激性升高，为800U/L。11月4日患者有发热、头疼等不适。T38.7℃，鼻胆管引流欠通畅，引流胆汁约10ml，T管引流胆汁约350ml。复查血常规WBC15.76*109/L，N80.9%。考虑胆道感染症状加重，临床药师建议留取胆汁行细菌培养加药敏，同时将抗菌药物头孢米诺钠更换为头孢哌酮舒巴坦加强抗感染治疗，待胆汁药敏结果出来再作调整。11月7日患者诉有

7、乏力、纳差、发热等不适。T37.8℃，鼻胆管引流欠通畅，引流胆汁约20ml，T管引流胆汁约110ml。复查血常规WBC10.85*109/L，N75.2%。11月4日留胆汁普通培养+药敏结果示：铜绿假单胞菌，S：头孢他啶，头孢哌酮/舒巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，哌拉西林/他唑巴坦。R：阿米卡星，环丙沙星，头孢曲松，头孢替坦，庆大霉素，左氧氟沙星，氨苄西林/舒巴坦，复方新诺明，妥布霉素。因胆汁培养药敏结果提示对头孢哌酮舒巴坦敏感，维持前抗感染治疗方案。11月10日患者一般情况可，无发热、腹痛等不适。T36.0℃。复查血常规：WBC8.65*

8、109/L，N65.6%。患者各项体征较入院时明显好转，体温控制较好，患者要求出院。2用药方案调整与用药监护因患者病程中一直高热不退，临床医生要求临床药师会诊，调整抗感染治疗方案。11月4日临床药师参与到患