1创伤病人颅内血肿的手术治疗.doc

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1、第1章创伤性颅内血肿的手术治疗颅脑损伤后颅内出血积聚于颅腔内一定部位，达到一定的体积，产生脑受压和颅内压增高等临床症状称为颅内血肿。在闭合性颅脑损伤中，颅内血肿发生率约占10%，而在重型颅脑损伤病人中约半数发生颅内血肿。随着CT的广泛应用，使颅内血肿的诊断变得容易，同时由于神经外科在我国逐渐普及，颅内血肿病人能得到及时的手术治疗。颅内血肿的手术是基层医院开展最多的手术；由于多为急诊，往往是由经验较少的医生进行手术，因此尚存在不少问题。正确诊断和恰当的处理，对改善颅内血肿病人的预后具有重要的意义。一、颅内血肿的分类(一)按照病情发展速度，可将其分为：

2、1.特急性血肿伤后3小时即出现脑受压征象；2.急性血肿伤后3天内出现脑受压征；3.亚急性血肿伤后3天至3周内出现脑受压；4.慢性血肿伤后3周以上出现脑受压征。5.迟发性颅内血肿系指伤后首次CT扫描未发现血肿，经过一段时间后复查CT发现了血肿。它没有明确的时间概念，而是一种影像学上的概念，是CT问世后才提出来的。(二)根据血肿在颅内的部位，可分为：1.硬脑膜外血肿约占颅内血肿的1/3。出血来源包括：①脑膜中动脉。最常见，此动脉经棘孔入颅后沿脑膜中动脉沟走行，在翼点处分为前、后两支，当颅骨骨折波及该沟时可撕破该动脉形成血肿。当主干损伤时血肿多在颞部，并

3、可向额部和顶部扩展，前支损伤时血肿多在额顶部，而后支损伤时血肿多在颞顶部；②上矢状窦或横窦。比较少见，血肿可位于单侧矢状窦旁，也可同时发生在窦两侧；横窦损伤，血肿多位于后颅窝，也可同时发生在枕部；有时可发生骑跨性肿血肿，即血肿发生在上矢状窦的两侧或横窦的上下；③脑膜中静脉。比较少见，此静脉与脑膜中动脉伴行，损伤后也可发生血肿；④板障静脉血管。颅骨板障内有板障静脉和穿通颅骨的血管，损伤后出血可沿骨折线流到硬脑膜外形成血肿；⑤脑膜前动脉和筛前、后动脉。很少见，多在前颅底骨折时损伤血管所致，血肿位于额极或前颅底。2.硬脑膜下血肿占颅内血肿的40%左右。由

4、于常伴有较重的原发性脑损伤，故死亡率较高。出血来源多为皮层的动脉和静脉，常位于着力部位的脑凸面，以及对冲部位的额、颞叶底部和极部。此类血肿多合并有脑挫裂伤，即复合型硬脑膜下血肿。另有一种少见的急性硬脑膜下血肿，即单纯性硬脑膜下血肿，是由于大脑皮层表面回流到静脉窦的桥静脉被撕裂所致。血肿常分布于脑凸面的较大范围，并以额顶部多见，如为回流到上矢状窦的桥静脉或矢状窦被撕破，血肿除位于大脑凸面外尚可分布于大脑纵裂内；当回流到横窦和岩上窦或蝶顶窦的脑底静脉被撕破，则血肿位于脑底部。3.脑内血肿约占颅内血肿的10%。可分为浅部与深部两型。浅部脑内血肿往往与脑挫

5、裂伤及硬脑膜下血肿相伴发，出血多由挫裂的皮层血管破裂形成，血肿向脑内扩展所引起，也可由凹陷骨折所致。深部血肿多位于脑白质内，系脑深部血管撕裂出血所致，脑表面无明显的挫伤或仅轻度挫伤。4.后颅窝血肿比较少见，约占颅内血肿的2.6%～6.3%。既可发生于硬脑膜外，也可发生在硬脑膜下及脑内，但以硬脑膜外血肿最多见，并可伴发枕部血肿和形成前述的骑跨性血肿。多为枕部着力的损伤所致，并伴有枕部骨折、骨折线常常跨越横窦或窦汇。硬脑膜外血肿出血多来自横窦、窦汇、脑膜血管、枕窦、乙状窦及颅骨板障等；硬脑膜下血肿主要来源于小脑表面的血管或注入横窦的静脉，也可来源于横窦

6、和窦汇的损伤；小脑内血肿多因小脑半球损伤所引起，血肿以单侧多见，也可见于双侧。5.多发性血肿多指颅内同时存在两个以上不同部位或类型的血肿。约占颅内血肿的14.4%～21.4%，可进一步分为：①同一部位不同类型的多发性血肿：见于急性硬脑膜下血肿伴脑内血肿，或硬脑膜外血肿伴硬脑膜下血肿；②不同部位同一类型的多发性血肿：多数为双侧急性硬脑膜下血肿，当着力部位越近中线双侧血肿的机会越多；③不同部位不同类型的多发性血肿：属于头部一侧着力的减速性损伤，着力处多为硬脑膜外血肿，而对冲部位则为硬脑膜下血肿。除上述五类血肿外，还有些特殊部位的血肿，如脑干血肿，基底节

7、血肿、脑室内血肿、横窦沟微型硬脑膜外血肿等，可参阅有关神经外科书刊，本文不予赘述。二、颅内血肿的临床表现急性颅内血肿病人的临床表现与原发脑伤程度、血肿部位、血肿量、形成血肿的速度以及是否有合并伤等因素有关。(一)意识障碍大部分颅内血肿病人伤后有昏迷、时间长短依伤情轻重而定。可有以下三种情况：①伤后短暂意识障碍→中间相对意识好转→再次昏迷；②伤后昏迷→昏迷逐渐加深；③伤后无明显昏迷→神志逐渐恶化→昏迷。有中间清醒期者多见于急性硬脑膜外血肿，当然也可见于急性硬脑膜下血肿和少数脑内血肿病人。原发昏迷是原发脑干损伤皮层兴奋性抑制所致，再次昏迷是血肿压迫脑组

8、织所引起，其发生快慢主要取决于血肿形成的速度。如原发性脑损伤重则原发昏迷尚未清醒而血肿压迫所致的昏迷又出现，此类病人则无中