小议创伤性迟发性颅内血肿诊断和治疗

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1、小议创伤性迟发性颅内血肿诊断和治疗小议创伤性迟发性颅内血肿诊断和治疗　　自从ct和mri问世并广泛应用于临床以来，经其扫描确诊的创伤性迟发性颅内血肿的病例屡见不鲜，本文拟对22例行临床分析如下。　　1临床资料　　一般资料本组22例创伤性迟发性颅内血肿病人中男15例，女7例，年龄13～78岁，平均岁，多数病人为青壮年。致伤原因：交通事故7例，井下煤石砸伤6例，高处坠落伤5例，钝器击伤4例。　　受伤至入院时间2h4例，3～6h7例，7～10h6例，11～24h3例，25～72h2例。　　临床表现头部创伤后意识清楚者5例，有不同程度意识障碍者17例，其中意识蒙者3例，轻或中度意识障碍者6例，深昏迷者

2、8例。头痛、头晕者5例，恶心呕吐者4例，视物不清、失语及偏瘫者均为3例，单瘫及癫痫各2例。　　或mri扫描本组病人伤后头颅ct或mri检查，均未发现血肿，但发现大部分病人有脑挫裂伤或颅骨线型骨折。因病情恶化，再次复查时才发现迟发性血肿。　　发现迟发性血肿种类、时间及量硬膜外血肿：发现平均时间天，血肿量平均；硬膜下血肿：平均时间天，血肿量平均；脑内血肿：平均时间天，血肿量平均22ml。　　治疗方法根据病人病情及各种辅助检查，可选择手术疗法或非手术疗法：手术疗法。①锥颅置管引流术：按ct或mri所示迟发血肿部位，局麻下锥颅将硅胶管置入颅内血肿腔并抽出液态积血，冲洗后注入尿激酶2万u后夹管4h，再开

3、管道低位无菌引流。每8h重复上述程序1次。隔日复查ct或mri，血肿基本消退后拔管。②小骨窗颅内血肿清除术：备血后在全麻下行开颅血肿清除术，小骨窗面积为5cm×7cm～6cm×11cm。③大骨瓣开颅血肿清除术：此骨瓣面积为12cm×15cm以上，有4例因术中脑肿胀而采用了自体颞肌筋膜减张修补硬脑膜的手术方法。非手术疗法：对于无手术适应证的病人，采用了非手术疗法，包括亚低温、谨慎脱水、止血、抗炎、激素、营养支持疗法及吸氧、高压氧、保持呼吸道通畅及对症治疗等。　　2结果　　经过2～6个月，按gos评定病人治疗结果：全组22例病人中，良好者12例，中残者5例，重残者1例，植物生存者1例，死亡者3例，

4、死亡率为14%。　　3讨论　　所谓创伤性迟发性颅内血肿，系指伤后首次头颅ct或mri检查未发现血肿，经过一段时间复查时发现的血肿。而清除血肿又复发或原有血肿增大均不属于本文研究范畴。　　发病机制迄今，国内外学者［1～3］对本病发病机制仍有争议。一般认为，本病与下列诸多因素有关：清除血肿和脱水后皆使颅内压骤降；受损脑组织肿胀、缺氧、酸性代谢产物聚积，使脑血管麻痹；受损脑组织血管痉挛，致使脑缺氧、软化、变性、坏死、出血；控制换气使脑静脉压力增高；颅骨线型骨折、脑挫裂伤部位及相邻受损脑组织由于前述因素及压力填塞效应的影响，当骨瓣去除，切开硬脑膜及清除血肿后，原已破损的血管和骨折线部位板障很快渗血，最

5、终引发迟发性颅内血肿。　　早期诊断本病的早期诊断［1，2］主要依据头颅外伤史、临床表现、体征及头颅ct或mri复查来确诊。在本病诊治过程中，如病情迟迟不见恢复，反而昏迷加深，并出现颅内压增高、瞳孔改变以及脑疝体征时，即应警惕有发生迟发性血肿之可能性。如在手术最近，国外学者gopinath等［4］采用近红外线光谱仪为167例颅脑创伤病人检测伤后脑供氧情况，其中发现27例为迟发性颅内血肿。此种检测结果异常先于颅内压增高症状出现，也先于ct改变。所以，nirs对早期诊断本病非常敏感，它可以比ct更早期诊断本病。目前，nirs在国内尚未广泛应用，正在进一步研究和完善之中。　　治疗问题一旦ct或mri复

6、查出迟发性血肿，早期手术是首选的治疗方法之一。　　手术疗法［2，5］具体方法有：锥颅置管引流术和小骨窗血肿清除术：适用于伤后意识障碍轻或中度，血肿量在20～60ml，且无脑疝者。锥颅置管引流术副损伤小，简单、快速、费用低，适合在基层医院应用。小骨窗开颅血肿清除术需采用手术显微镜及神经内镜配合，才能取得更好的效果。大骨瓣开颅血肿清除术：对于深度昏迷，血肿较深，脑受压及肿胀严重、血肿量大，伴中线移位，有或无脑疝体征者，皆可考虑采用此种术式。本组对合并有单纯急性脑肿胀者，同时施行了自体颞肌筋膜减张修补硬脑膜，它使脑组织向某一方向膨胀，避免受骨窗卡压，缓解了脑肿胀。本组采用此术式4例，均无继发性脑损害

7、，效果较好，值得继续推荐应用。　　非手术疗法下列病情适合应用非手术疗法［1］：病人意识障碍轻，血肿量小且无脑疝者；无存活希望的特危重病人。　　亚低温疗法的应用本组应用亚低温疗法［5，6］取得了满意的临床效果。即：在冬眠药和肌松剂的配合下，护士将病人颅脑温度降至34℃左右，并维持24～72h，而后视病情可在12h逐渐复温至37℃左右。亚低温疗法优点颇多，诸如：降低颅内压；减少脑耗氧量及乳酸积聚；减轻