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1、下肢静脉曲张继发小腿溃疡的治疗黄惊鸿 龚景庆 陈 寅 臧 宏作者单位:322000浙江省义乌市人民医院普外科 下肢深静脉倒流性和回流障碍性病变,所造成的深静脉系统瘀血和高压,可进而使踝上组交通静脉中的瓣膜功能遭到破坏,发生血液由深静脉向浅静脉倒流引起踝部溃疡形成,因经久不愈或反复发作,给患者带来莫大的痛苦。作者自1992至2001年收治118例,共120条患肢,疗效满意。现报道如下。1 资料与方法111 一般情况 本组118例患者,共有患肢120条,其中男88例,女30例;左侧下肢30条,右侧下肢86条,双侧下肢2例,共4条
2、。年龄21～72岁。病程1～36年。临床表现为浅静脉曲张、肿胀,以及踝部色素沉着和溃疡形成。溃疡病程1.5～20年。溃疡大多为单发,少数有2～4处;面积小者2cm×2cm,大者4cm×6cm,大多数反复发生。112 动态静脉压检测 全组患肢直立静息位压力为(16±0.53)kPa;活动(行走10步或原地足跟抬起10次)后压力为(14±0.35)kPa;停止活动后压力恢复至原来水平的时间为(9±3.85)s。113 深静脉造影 全组120条患肢中深静脉顺行造影示原发性深静脉瓣膜功能不全100条,其特征为深静脉全程通畅,管径呈直管
3、样扩张,瓣膜影模糊,瓣膜所在部位失去正常的竹节状形态。另有20条患肢为深静脉血栓形成后遗症,表现为深静脉主干不同程度的闭塞和再通。在诊断为原发性深静脉瓣膜功能不全的100条患肢中,有52条作经皮 静脉插管造影1。其中44条股一 静脉中的瓣膜均有功能不全,按Kistner5级分类法,属3级倒流26条,4级18条;另8条患肢股浅静脉第一对瓣膜功能尚好,但其远侧诸瓣膜均有倒流,属3级和4级各有4条。114 手术方法 属原发性深静脉瓣膜功能不全的100条患肢,均作深静脉瓣膜重建术。按病情的轻重,有24条患肢作 静脉外肌袢形成术2,均采
4、用部分股二头肌肌健与半腱肌肌腱形成U形肌袢。两条肌腱对合处修剪平整、表面光滑,无隆出的结节,提起肌袢后高出切口部皮肤5～5.5cm。有76条患肢作股浅静脉第一对瓣膜包窄术3,均采用Gore-TEX聚四氟乙烯人造血管片作为包窄材料,在股浅静脉无痉挛状态下,缩短管壁周长1/3,即缩小管腔1/3。行瓣膜重建后,即作大隐静脉剥脱+曲张浅静脉分段结扎+踝上交通静脉深筋膜下结扎术。属深静脉血栓形成后遗症的20条患肢,均作踝上交通静脉深筋膜下结扎和溃疡周围曲张浅静脉结扎术。115 术后处理 鼓励患者在卧床期即活动患肢,术后早期起床活动。口服
5、迈之灵、肠溶阿斯匹林、潘生丁药物14d。采用抗生素预防感染5～7d。2 结果211 术后近期效果 术后120条肢体,1条出现大腿部切口下血肿形成,经治疗后血肿吸收。2条肢体溃疡周围切口感染,经换药愈合。120条肢体溃疡术后5～20d均愈合。212 随访结果 全组120条患肢随访21～129个月,平均85个月。6例下肢溃疡复发,其中4例为原发性深静脉瓣膜功能不全,2例为深静脉血栓形成后遗症。其中114条患肢均无溃疡复发,无损伤。多功能血管检测仪检查表明,原发性深静脉瓣膜功能不全的患肢,倒流已不再或显著减轻。3 讨论311 下肢静
6、脉曲张继发小腿溃疡的病因 下肢静脉疾病分为倒流性(瓣膜关闭不全或损坏等)和回流障碍(急性血栓形成、血栓形成后遗症、先天性静脉畸形等)两大类。倒流性疾病占下肢静脉疾病的60%～70%;在倒流性疾病中90%以上是原发性深静脉瓣膜功能不全。两者均因静脉系统瘀血造成静脉系统高压,而深静脉的高压可以逆向破坏交通静脉中的瓣膜,使深静脉中的血液经交通静脉反向流入浅静脉,并瘀聚于踝上皮下的静脉网中,长期后因局部组织缺氧,终于导致踝部(尤其是内踝)的皮肤病变,如皮炎、湿疹、色素沉着等,严重者发生溃疡形成。这些溃疡可为单发,也有的多发;有的长期不
7、愈,有些则反复发作;极少数溃疡变为巨大溃疡,达深筋膜,甚至发生恶变。据文献报道4,单纯大隐静脉曲张也会引起踝部溃疡,但大多数踝部溃疡的病因,是深静脉高压使交通静脉发生倒流所致。312 下肢静脉曲张继发小腿溃疡的手术治疗 有踝部静脉曲张溃疡的患肢,首先需通过相应的检查,确定致病原因是深静脉倒流性疾病,还是回流障碍性疾病,同时在深静脉造影X线片上,寻找溃疡底部存在的增粗、曲张的交通静脉,并观察曲张的浅静脉是否有分支,直接向远侧伸入溃疡区域。原发性深静脉瓣膜功能不全的患肢,凡属Kistner3级和4级倒流者,均为深静脉瓣膜重建术的适
8、应证。目前许多学者认为,这些患肢的瓣膜在形态和结构上均基本正常,只是瓣膜的游离缘松驰、下垂、伸长,以致血液倒流入瓣窝,使两个相对应瓣叶的游离缘向管腔正中弹出时,不能互相并拢,而向下方翻转,因而不能制止血液向远侧段倒流。所以只需作缩小静脉管腔的手术,即可使两个游离缘紧密对合,恢
