如何提高腰硬联合麻醉的穿刺技术

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1、如何提高腰硬联合麻醉的穿刺技术?　　腰硬联合麻醉(CSEA)发扬了腰麻和硬膜外麻醉的优点和长处，弥补两者的缺点和不足。具有“起效迅速；效果确切；麻醉时间不受限制；局麻药用量小；局麻药中毒的发生率低；头痛发生率低；术后硬膜外镇痛；真正的腰麻“不接触”技术。”等优点。随着穿刺技术“针内针”法的出现，在国内外推广的呼声逐渐升高，已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法之一。然而，所有的麻醉技术都存在一定的风险，CSEA也不例外，应该保持清醒的头脑，切忌盲从。经过较长时间的临床实践，我觉得CSEA的穿刺技术要求较高。　　1、硬膜外突破感很强，各项试验均表明穿刺针已进入硬膜外腔

2、，但腰麻针就是无法进针。在CSEA时，偶可碰到这种现象（印象中还有一定比例）！遇到这种情况，一部分病例重新行硬膜外穿刺后，腰麻针可顺利进入，脑脊液通畅；一部分病例放弃腰麻，直接放置硬膜外导管，此时有的置硬膜外导管通畅，有的置管受阻或无法置管。　　2、硬膜外和腰麻都有很强的突破感，有时两穿刺针尾部可以衔接得很紧，但有时会出现两针尾相距4-6mm的现象。　　3、各项试验均表明穿刺针已进入硬膜外腔，腰麻针也能进针，但就是没有脑脊液。　　4、硬膜外穿刺顺利，腰穿针再进入，有时出现神经刺激征（即使穿刺点是L3-4），所幸在我观察中尚无1例后遗神经并发症。　　由于条件限制，不能做

3、影像学检查。对于上述情况，只能根据解剖做各种猜测：硬膜外穿刺针偏移正中位——主要原因。　　请各位前辈就此发表高见，更希望有条件的老师做影像学追踪，查个究竟！真相大白后，定是公德无量！我在工作中也经常碰到前辈所说的CSEA中各种情况，期望腰硬联合的复合优点，也请关注腰硬联合的局限与复合缺点，下腹下肢手术很少超过二小时，多数只使用腰麻即完成手术，请注意医疗资源的有效运用。（题外话）问题：1.3已于‘椎管内麻醉少见病例，相信看完你一定会有收获！’回覆。2.腰针进入甚短，针尾尚留4-6mm（不知前面进入多少？）即有突破感，脑脊液流出，理解，应是硬针距离硬膜甚近；第二种情况，再

4、入腰针，却有硬质感，无法进针，也是tenting的观念，跟进针角度偏离中线与脊管窄宽有关(纯理论）。4.腰针出现神经刺激征，两种情况，已入蜘蛛网膜下腔，刺激马尾，未入，刺激神经根，这以刺入腰针长度过长有关，此已于‘【讨论】腰麻---异感---神经损伤?’提及。以上，是个人所知部份，若还有无法解疑或有不尽之处，请各位战友补充。我们医院根本不打腰麻。腰麻和硬膜外操作具体有什么不同啊？打腰麻时要注意什么啊？腰硬联合麻醉有几个注意的地方:1,穿刺点的选择:有选L2,3的,也有选L3,4的.事实上,在临床工作中,每个人选点的习惯不一样,如果选L2,3,那么有的人选点位置偏高,可

5、能会是L1,2,有可能误伤脊髓;如果选L3,4,那么有的人选点位置偏低,可能会是L4,5,可能会出现脑脊液回流不畅,或是麻醉平面上升不理想.我通常选平髂前上棘偏上的间隙,不管它是L2,3或是L3,4----事实上,患者本身也有变异的情况.2,穿刺的方法:我以前做硬膜外的时候,习惯用正中入路,但做联合以后,常会有针内针遇骨质感,而无脑脊液流出.我就开始琢磨是为什么?事实上,我们用正中入路的时候,并不能保证针到了硬膜外腔就是在正中,外面偏离了一点点,里面可能就会偏离很多.我现在都会稍稍偏离正中线最多0.5cm穿刺,稍稍指向脊柱预计硬膜外腔深度位置的正中方向,效果很好.3,

6、针内针的置入:一定要匀速,慢置入,这样的好处一是容易感觉到突破感,二是能及早发现是否损伤神经或是脊髓(有报道,隐性脊柱裂的病人脊髓下端可达L4,5).4,所用的局麻药:推荐还是用经典的布比卡因,脑脊液稀释成等比重,优点不再赘述.但等比重给药的量,容积以及推药的速度要自己总结,摸索.我一般推药的速度较快(希望可以减少TNS的发生率),5-7秒,容积和量根据平面的需要调整.我开始打联合才不到一年的时间,上面是我不成熟的几点心得体会,希望各位战友能拿出好的心得体会,供大家参考,学习.为什么我们不能精确确定穿刺点的位置,如果这样,骨科医生怎么做手术,难道不可以确定腰5,然后往

7、上数,不行吗?