腹腔镜胆囊切除术后恶心、呕吐相关因素的分析和防治最后修改.doc

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1、腹腔镜胆囊切除术后恶心、呕吐相关因素的分析和防治杨正府1范然2江苏大学医学院江苏镇江1212013江苏大学附属昆山人民医院江苏昆山2215300【摘要】本文通过对腹腔镜术后恶心、呕吐相关因素以及发病率的分析，得出腹腔镜手术时CO2气腹的CO2气体可能是腹腔镜术后恶心、呕吐高发病率的主要因素的结果，同时提出控制腹腔镜术后恶心、呕吐的几种防治措施。【关键词】腹腔镜术后恶心、呕吐相关因素CO2气腹　微创外科是外科领域的一次技术革命，自1987年法国Mouret成功施行了世界上首例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)以来,微创外科的概念才逐渐被广泛

2、接受。腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、对腹腔内脏干扰少、术后恢复快以及住院时间短，并发症明显减少,治疗效果明显提高等优点已经被人们承认和接受,越来越明显地受到病人的欢迎。因其依靠CO2气腹行荷电操作,对患者各脏器生理功能产生不良影响及内脏热损伤,临床上最常见的并发症有高碳酸血症、肩部疼痛、恶心呕吐(postoperativenauseaandvomiting,PONV)等，尤其是恶心呕吐(PONV)的高发病率日益突出，必须及时解决，否则可能影响微创外科的进一步发展和推广。手术后恶心、呕吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）是围手术期最值得关注的问题之

3、一，严重的可致反流及误吸，造成急性呼吸道梗阻、Mendelson综合症、吸入性肺炎等。是我们临床医生必须面对的一个“biglittleproblem”，“大的小问题”[1]。其发病机理不清，没有确切的治疗手段，是临床实践的迫切需要。Lponv病因不是十分清楚，可能是多元素综合性因素，本文旨在分析腹腔镜胆囊切除术术后恶心、呕吐的相关因素及防治措施。1．PONV（腹腔镜术后恶心、呕吐）的发生率腹腔镜术后恶心、呕吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）倍受国内外关注。国内报道，腹腔镜术后恶心、呕吐发病率高达60％－80％[2]，但是各家医院报道不尽相同，

4、国外报道腹腔镜术后恶心、呕吐发病率在53％－72％左右[3]，YuksekNS报道PONV为85%[4]，Koivuranta[5]等报道PONV为68%2．Lponv可能机理，2.1高碳酸血症和轻度酸中毒刺激呕吐中枢引起恶心、呕吐恶心呕吐(postoperativenauseaandvomiting,PONV)是术后常见的并发症。Koivuranta等报道PONV发生率为68%。LC术后发生恶心呕吐除因气管内插管麻醉及药物刺激呕吐中枢、吸入麻醉药物刺激胃肠道外,还可能与腹腔镜手术CO2人工气腹有关[6]。2．1．1二氧化碳气腹引起恶心、呕吐尽管手术过程中二氧化碳气腹的压力及进气的速

5、度，控制在设定的安全范围，没有形成高碳酸血症，但由于有少量的二氧化碳仍然可以通过腹膜渗人血管，可能形成了“微酸状态”，引起体内酸碱平衡的微弱改变和大脑的相对缺氧，诱发呕吐；2．1．2CO2在血液中溶解CO2在血液中溶解度相对O2高，而且CO2可以通过血脑屏障；它可以直接干扰中枢神经系统正常生理活动；CO2可以使脑血管扩张，通透性增加，引起脑水中；CO2可以干扰神经信号传导、递子释放等，间接或直接地刺激呕吐中枢引起呕吐。2．1．3残留于腹腔内的CO2引起恶心、呕吐术后二氧化碳残留于腹腔内，尤其是隔下残留，刺激隔肌引起痉挛[7]致腹腔内压力增高；CO2气腹使腹内压力升高,CO2在其压力梯

6、度下通过脏、壁层腹膜弥散入血液，高压气腹使膈肌抬高,肺底部受压,膈肌活动受限和肺顺应性下降,潮气量和功能残气量减少,气道峰压和气道平台压增高,肺泡死腔扩大,最终因肺通气/血流比失调而引起CO2潴留,是导致高碳酸血症和轻度酸中毒的一个原因[8],高碳酸血症和轻度酸中毒刺激胃肠道机械感受器和化学感受器,使传入迷走神经兴奋性增高,引起催吐中枢兴奋致恶心、呕吐。缺氧和低血压可引起延髓呕吐中枢缺氧，从而引起恶心呕吐[9]2．2胃内压力增高及胃排空延迟引起恶心、呕吐任何抑制胃排空的因素可使胃内容物滞留，胃内压增高，从而增加PONV的发生，术前应用麻醉性镇痛药也可使胃排空延迟,病人对手术的恐惧心理

7、及迷走神经兴奋也可以使胃排空延迟，手术时的麻醉平面以及麻醉效应引起胃排空延迟。但是也有学者认为胃排空延迟与PONV无任何关系[10]2.3药物作用尤其是麻醉药催吐效应如：吗啡类药物可作用于极后区催吐化学感受器，直接引起恶心、呕吐；氯胺酮是术后呕吐的常见原因其发生率为48%，采用丙泊酚（异丙酚）静脉诱导PONV发生率则明显降低至16%；OH-具有副交感兴奋作用。2.4麻醉方式及持续时间，全麻下插管时加压通气，导致胃十二指肠内大量积气刺激迷走神经的兴奋，硬膜外