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1、卵巢功能衰退残存卵泡功能复苏疗法朱铭伟复旦大学附属妇产科医院2011-09-18上海不育患者的年龄结构的变化目前认为卵巢早衰是一种多病因所致的卵巢功能提前衰竭不再是不可逆的病理过程,而是卵巢的残存卵泡可能复苏排卵AlzubaidiNahrainH,ChapinHeatherL,VanderhoofVeienH,etal.Meetingtheneedsofyoungwomenwithsecondaryamenorrheaandspontaneousprematureovarianfailure。ObstetGynecol,
2、2002,99(5):720-725.目前对卵巢早衰的理解目前对卵泡衰老的认识生殖细胞-卵子衰老体细胞-颗粒细胞的衰老（环境）主要由于内环境老化,导致卵子质量下降（并非卵母细胞老化）颗粒细胞生理功能可反映卵巢的衰老程度AlzubaidiNahrainH,ChapinHeatherL,VanderhoofVeienH,etal.Meetingtheneedsofyoungwomenwithsecondaryamenorrheaandspontaneousprematureovarianfailure。ObstetGynec
3、ol,2002,99(5):720-725.卵巢功能衰退的病理生理（1）后天因素先天因素卵泡衰老、生殖功能减退卵泡闭锁速率取决于剩余卵泡池的大小剩余卵泡池在达到临界值时卵泡闭锁速率显著加快.卵泡质量同步降低FaddyMJ,GosdenRG,GougeonA,RichardsonSJ,NelsonJF(1992):Accelerateddisappearanceofovarianfolliclesinmidlife;implicationsforforecastingMenopause.HumReprod7,1342-13
4、46卵巢功能减退的病理生理（2）卵泡对FSH的敏感性下降FSH升高对卵泡颗粒细胞FSHR降调卵泡发育闭锁卵泡沉睡功能抑制残留卵泡释放相关抗原自身免疫反应加剧治疗卵巢功能衰退的现状仅有5%-10%的机会自然妊娠，80%的妊娠获得了健康的新生儿。缺乏对卵巢的衰老机制精准的描述和确认其程度方法卵巢储备主要预示绝经年龄和剩余生育年龄，预测即刻生育能力（卵母细胞质量检测）方法缺乏难以对存在高危因素而无症状年轻妇女进行定期卵巢功能监测制定卵巢早衰治疗策略的特点停经3年内至少有1/3妇女卵巢内存在卵泡（约残存1000-2000个卵母细
5、胞）残存卵泡对升高的内源性促性腺激素不敏感约25%患者可能在雌激素替代治疗1-5年内使衰退卵巢内残留的部分卵泡功能恢复、自行恢复卵泡生长约有5－8％的患者在雌激素替代治疗期间或之后发生妊娠；卵巢功能短暂或间断恢复具有不可预测性基本治疗原则降低体内过高的促性腺激素（FSH）激素替代（雌孕激素、DHEA）早诊、早治，及时、有效、长期坚持治疗启用卵巢保护措施同时对因治疗性激素治疗卵巢功能减退机理E＋P、OC（EE）FSH↓、解除FSH受体的下调、抗原减少E2↑抗体减少、卵泡对FSH敏感性恢复FSH受体合成↑停药FSH反弹性↑残
6、存卵泡开始发育恢复排卵适量补充E2激素替代治疗的作用可使FSH及LH值明显下降；有助于衰退卵巢内残留卵泡的FSH受体的功能复苏,恢复自然排卵。预防子宫萎缩，使肌层变厚,血供增加,子宫内膜增生,为受精卵着床作准备。雌孕激素序贯疗法倍美力0.625－1.25mgqd＋黄体酮、地屈孕酮补佳乐2－4mgqd＋黄体酮、地屈孕酮芬吗通（2/10）1#pvqdand/orEV2mgbidpo口服避孕药疗法种类：各种避孕药均可，常用妈富隆、达英-35疗程：3－6个月，使FSH下降到10Iu/ml激素替代疗法的疗程至少HRT治疗3－4
7、月后（窦前卵泡发育到成熟卵泡至少为85天）FSH下降至一定程度（<12-20mIU/ml）,并持续至少5周才考虑促排卵治疗。治疗中，促排卵治疗前3周期加用生长激素（4IU,q3d）可以提高卵泡的质量。促排卵方案一切促排卵治疗均需在雌激素替代治疗的基础上进行GnRHa抑制内源性FSH降至绝经前水平,同时加用外源性雌激素（雌二醇2-4mg/d）促使卵泡生长同步化。停药后反跳的内源性FSH刺激卵泡发育而排卵或用雌激素和/或GnRHa治疗后肌注HMG诱导排卵。联合治疗12周后肌注HMG促排卵治疗（300-600IU/d）,至少1
8、0天以上。可以按常规用HCG冲击排卵克罗米芬可使内源性FSH进一步升高,促进卵巢功能衰退,不适合用其促排卵治疗http://en.wikipedia.org/wiki/Poor_ovarian_reserve#Treatment免疫抑制剂的应用积极治疗原发病。对自身免疫抗体阳性者，予皮质激素治疗；抗心磷脂抗体阳性者,
