二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录_word_文档【最新资料】

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1、评审标准评价要点自评结果支持材料4.19.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。支持材料目录：1.xxx任职红

2、头文件及人事部的2011职称通知2.2010、2012院感委员会，2010、2011、2012年院感管理委员会会议记录3.医院感染管理兼职人员名单4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等5.2010医院工作报告，2011医院工作要点6.2011、2012年工作计划，2010、2011工作总结、7、医院感染管理5年规划8、医院感染管理组织体系【B】符合“C”，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措

3、施。2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。支持材料目录：1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录2、2010.2011.2012医院感染委员会会议记录3、医疗废物管理会议记录4、手术部位感染分析改进会议记录5、2011.2012卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录5、院感科对各科室考核绩效6、院领导提问院感科科长职责简报7、提问各科室兼职人员职责汇总。【A】符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置

4、满足临床需求，由院长/或业务副院长任主任。2.无重大医院感染责任事件。支持材料目录：1、院感科工作人员基本信息2、医院感染管理委员会名单4.19.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。支持材料目录：1、《医院感染制度、职

5、责、预防措施流程、应急预案》部分，《医院感染管理制度、法律法规基本知识》2、专、兼职人员熟知职责【B】符合“C”，并1.职能（医务处、护理部等）部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。支持材料目录：1、医院感染管理质控原始记录及2011、2012年《医疗质量管理通讯》2、科室医院感染管理手册质量持续改进、督导单部分（科室提供）3、多重耐药菌督察记录4、2011、2012工作计划

6、、工作总结。5、科室质量改进由科室提供6、院领导提问院感科科长职责简报7、提问各科室兼职人员职责汇总【A】符合“B”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。支持材料目录：1、科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进2、手卫生、多重耐药菌管理督查结果分析、改进3、供应室改建总结4.19.2.1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。【C】1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。2.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并

7、有考核。3.相关人员掌握相关知识与技能。支持材料目录：1、材料目录：1.2011、2012培训计划2.2011、2012培训课件、签名及考核原始试卷3、医院感染知识考核成绩【B】符合“C”，并除达到“C”要求外，还应1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。支持材料目录：材料目录：1、医院感染培训管理考核标准2.院感科绩效考核方案【A】符合“B”，并除达到“B”要求外，还应对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能

8、达到岗位要求。支持材料目录：1科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进2落实手卫生设施改造3手卫生检查反馈与改进4.19.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。【C】1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。支持材料目录：1.院感科工作人员基本信息表。2、医院感染监测规范2.有医院监测计划，有目标性监测、全院综合