肺结核的诊断与治疗2

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1、肺结核的诊断与治疗浦东新区肺科医院龚惠莉2013.06.15病原学结核分枝杆菌复合群MTC结核分枝杆菌牛分枝杆菌非洲分枝杆菌田鼠分枝杆菌结核分枝杆菌特点结核分枝杆菌对外界抵抗力较强：在阴湿处能生存5个月以上，但在阳光下暴晒2小时，5%~12%甲酚皂（来苏儿）溶液接触2~12小时，70%酒精接触2分钟，或煮沸1分钟，即可被杀灭。最简便的灭菌方法是直接焚毁带有病菌的容器。病灶中生长速度不同的结核分枝杆菌菌群A群：生长繁殖旺盛，存在于细胞外，致病力强，传染性大，多在疾病的早期活动性病灶内，空洞壁内或空洞内，易被抗结核药物所杀灭，尤以异烟肼效果最好，

2、起主要杀菌作用，链霉素及利福平亦有效，但不及前者。病灶中生长速度不同的结核分枝杆菌菌群Ｂ群：为细胞内菌，存在于巨噬细胞内，细菌得到酸性细胞质的保护能够生长，但繁殖缓慢。吡嗪酰胺在PH<5.5时，杀菌效果较好。病灶中生长速度不同的结核分枝杆菌菌群C群：为偶尔繁殖菌，存在于干酪坏死灶内，生长环境对细菌不利，结核杆菌常呈休眠状态，偶尔发生短暂的生长繁殖，仅对少数药物如利福平敏感。B群与C群为顽固菌，暂时休眠，可能存活数月、数年，亦称“持续存活菌”，常为日后复发的根源。病灶中生长速度不同的结核分枝杆菌菌群D群：休眠菌，病灶内有少量结核杆菌完全处于休眠

3、状态，无致病力及传染性，对人体无害。任何药物对其无作用。多数自然死亡或被吞噬杀灭，很少复发。上述按细菌生长繁殖分组对药物选择有重要指导意义。流行病学痰菌阳性者呼吸道糖尿病、矽肺免疫抑制者传染源接触者的结核发病自然史传染源▪细菌繁殖▪飞沫形成接触者暴露▪强度▪持续时间接触者▪先天抵抗力▪免疫防御感染25%-50%▪CMI不感染50%发病10%-15%不发病85%-90%（潜伏感染者）我国结核病疫情特点调查年份(年)患病率估算病人数涂阳患病率估计病人数菌阳患病率估算病人数死亡率死亡人数1979717/10万690万187/10万180万—————

4、———84/85550/10万570万156/10万161万205/10万212万35/10万10万1990523/10万590万134/10万151万177/10万200万20/10万23万2000366/10万460万121/10万153万157/10万200万10/10万15万高感染率高患病率传染源居高不下高耐药率高死亡率高农村疫情高青壮年患病率高病源流动性高地区差异性人体的反应性免疫反应先天性免疫力后天性免疫力炎症介质皮肤反应因子淋巴毒素变态反应CMIDTH病理结核病的基本病理变化渗出增殖干酪转归特点转归吸收纤维化钙化恶化诊断病原学抗

5、酸染色抗酸染色阴性：未发现抗酸杆菌/300视野抗酸染色可疑（±）：≥1~2条抗酸杆菌/300视野抗酸染色阳性（1+）：3~9条抗酸杆菌/100视野抗酸染色阳性（2+）：1~9条抗酸杆菌/10视野诊断病原学抗酸染色阳性（3+）：1~9条抗酸杆菌/每个视野抗酸染色阳性（4+）：≥10条抗酸杆菌/每个视野诊断病原学荧光染色法阴性（-）：0条/50视野可疑（±）：1~3条/50视野阳性（1+）：10~99条/50视野（2+）：1~9条/每视野（3+）：10~99条/每视野(4+):≥100条/每视野结核病诊断面临的情况：老年结核病相对或绝对的增多。肾

6、上腺皮质激素及其他免疫抑制剂的广泛应用，引起非AIDS的免疫损害。HIV/AIDS与TB的双重感染。糖尿病发病率增长，糖尿病病人是结核病的易感者。在结核病及其它肺部疾病中，非结核分支杆菌分离率有所增多。肺部条件致病菌感染增多。结核病诊断面临的情况：肺癌发病率在许多国家明显增长，我国肺癌的发病率亦如此。许多全身性疾病可有肺部表现，如SLE、RA等。一些原因不明的疾病，如胸内结节病。多耐药结核病已成为结核病防治工作中的严峻问题。具有确诊意义的细菌学检查方法欠敏感。涂片法30-50%、培养法50-70%HIV/AIDS的猖獗，涂片法AFB（+）的特

7、异性从95%降至50%SARS、人禽流感等传染性非典型肺炎的爆发流行结核病诊断存在的“困难”1.痰涂片及/或培养阳性率低（30-50％）2.痰涂片AFB（＋）对肺结核诊断特异性降低3.结核菌培养生长缓慢需与NTM鉴别4.肺结核与肺外结核的临床表现无特征性，易与其它疾病混淆肺结核的诊断临床表现发热37-80％盗汗63％体重下降85％疲乏、无力77％超敏感症候群10-20％诊断肺结核诊断流程图发现肺结核可疑者留取晨痰3份涂片找AFB菌阳性肺内有可疑结核病灶拍摄X线胸片阴性涂阳肺结核抗炎两周病灶明显吸收或消散排除肺结核病灶无明显吸收留取晨痰3份涂片

8、找AFB菌阳性涂阳肺结核阴性诊断性抗痨有效涂阴肺结核无效进一步查找原因报卡影像学肺结核的影像学特征普通X线检查数值化成像技术对x线胸片有补充诊断价值。肺结核的胸部C