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1、肺结核诊断和治疗指南（附属第一医院）呼吸内科结核病（tuberculosis，TB）严重影响人民健康，是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者，不仅在于恢复患者健康，而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。流行病学全球约三分之一的人（约20亿）曾受到结核分枝杆菌的感染，全球每年因结核病死亡人数约180万。结核病的流行状况与经济水平大致相关。印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家集中了全球80％的结核病例。据我国2010年第五次结核病流行病学抽样调查估计：结核病年发病例100万人，发病率为78/10万；全国现有活动
2、性肺结核患者为499万，患病率为459/10万；、痰涂片阳性的肺结核患者为72万，患病率为66/10万；结核分枝杆菌阳性的肺结核患者为129万，患病率为119/10万；结核病年死亡人数为5·4万，死亡率为4·1/10万；TB/HIV双重感染患者约2万；每年新发多药耐药结核病（MDR一TB）患者约10万。通过加强结核病防治工作和落实现代结核病控制措施，近十余年来我国的结核病疫情呈下降趋势，但仍存在以下问题：肺结核疫情地区间差异显著、肺结核患者多药耐药（multidrugresistance，MDR）率高等肺结核病自然过程示意图一、临床表现二、影像学
3、诊断、病原学诊断三、菌阴肺结核的诊断四、特殊人群和不典型肺结核五、结核病分类六、鉴别诊断七、化学治疗原则八、常用抗结核药物和主要不良反应九、标准化学治疗方案十、结核病控制策略与措施一、肺结核的临床表现1.咳嗽、咳痰两周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。2.发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。3.结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet病)等。二、肺结核的影像诊断1.多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。2.病变可局限也可多肺段侵犯。3.X线影像可呈多形态表现(即同时呈
4、现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。4.易合并空洞。5.可伴有支气管播散灶。6.可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。7.呈球形病灶时(结核球)直径多在3cm以内,周可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。8.病变吸收慢(一个月以内变化较小)。胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值:l.发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。2.早期发现肺内粟粒阴影。3.诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结和浸润阴影的鉴别诊断。4.了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。5.少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。6.囊肿与
5、实体肿块的鉴别。三、肺结核的病原学诊断1、痰涂片镜检和结核菌培养：是确诊肺结核最特异性的方法。结核菌素皮肤实验（TST）：PPD皮试，其诊断价值主要是儿童结核病。2、一干扰素释放试验：某特异性、敏感性、阳性预测值和阴性预测值都达到95％左右。3、结核菌抗原和抗体检测：该项检测由于敏感性和特异性较低,WHO不推荐将此检测方法用于诊断结核感染。肺结核患者检查及诊断流程四、菌阴肺结核的诊断定义:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,其诊断标准为:l.典型肺结核临床症状和胸部X线表现。2.抗结核治疗有效。3.临床可排除其它非结核性肺部疾患。4.P
6、PD(5TU)强阳性;血清抗结核抗体阳性。5.痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。6.肺外组织病理证实结核病变。7.BALF检出抗酸分支杆菌。8.支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备1~6中3项或7~8条中任何l项可确诊。五、特殊人群和不典型肺结核某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点,即所谓“不典型肺结核”,较易延误诊断。为引起临床重视,概括有如下情况。l.免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者),由于皮质激素或其它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖,肺结核的症状
7、隐匿或轻微,可缺乏呼吸道症状,也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病,病变进展迅速呈暴发性经过。2.免疫损害患者的肺结核,以血行播散肺结核居多,合并胸膜炎或肺外结核多。X线上“多形性”不明显,以均质性片絮状阴影表现多,可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生,需和急性肺炎鉴别。3.极度免疫功能低下患者可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状,而肺部X线阴影出现时间明显延长或表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血症)。4.艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多,类似原发肺结核表现,且有合并胸膜炎与
8、肺外结核多、PPD试验(-)等特点。5.糖尿病合并肺结核时X线特点以渗出干酪为主,可呈大片状、巨块状,易形成空洞,好发于肺门区及中下肺野
