肺结核诊断治疗

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1、肺结核病肺结核病是结核分枝杆菌（简称结核杆菌或结核菌）引起的慢性肺部感染性疾病，占各器官结核病总数的80％-90％，其中痰中排菌者称为传染性肺结核病。这是一个非常古老而迄今仍然威胁人类健康的重要疾病和重大公共卫生问题。流行环节1.传染源传染性肺结核病人排菌是结核传播的主要来源。2.传播途径主要为病人与健康人之间的经飞沫核传播。3.易感人群生活贫困、居住拥挤、营养不良等是经济不发达社会中人群结核病高发的原因。婴幼儿、青春后期和成人早期尤其是该年龄期的女性以及老年人结核病发病率较高，可能与免疫功能不全或改变有关。　

2、　临床表现（一）发病过程和临床类型1.原发型肺结核指初次感染即发病的肺结核，又称初染结核。典型病变包括肺部原发灶、引流淋巴管和肺门或纵隔淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发综合征。有时X线上仅显示肺门或纵隔淋巴结肿大，也称支气管淋巴结结核。多见于儿童，偶尔见于未受感染的成年人。原发性病灶多好发于胸膜下通气良好的肺区如上叶下部和下叶上部。倘若原发感染机体不能建立足够免疫力或过敏反应强烈，则发展为临床原发性肺结核。2.血行播散型肺结核大多伴随于原发性肺结核，儿童较多见。在成人，原发感染后隐潜性病灶中的结核菌破溃进入

3、血行，偶尔由于肺或其他脏器继发性活动性结核病灶侵蚀邻近淋巴血道而引起。本型肺结核发生于免疫力极度低下者。急性血行播散型肺结核常伴有结核性脑膜炎和其他脏器结核。当少量结核菌间歇性多次入侵血道或机体免疫力相对较好时，则形成亚急性或慢性血行播散型肺结核，病变局限于肺或其一部分，临床上比较少见。3.继发型肺结核由于初染后体内潜伏病灶中的结核菌重新活动和释放而发病，极少数可以为外源性再感染。本型是成人肺结核的最常见类型。常呈慢性起病和经过，但也有呈急性发病和急性临床过程者。由于免疫和过敏反应的相互关系及治疗措施等因素影响

4、，继发型肺结核在病理和X线形态上又有渗出浸润型肺结核、增生型肺结核、纤维干酪型肺结核、干酪型肺炎、空洞型肺结核、结核球（瘤）、慢性纤维空洞型肺结核等区分。其中有些区分仅有很少临床意义。　　继发型肺结核好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段，肺门淋巴结很少肿大，病灶趋于局限，但易有干酪坏死和空洞形成，排菌较多，不同于大多数原发性肺结核不治自愈、很少排菌的特点，在流行病学上更具重要性。（二）症状和体征1.全身症状发热为肺结核最常见的全身性毒性症状，多数为长期低热，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗。当病灶急剧进展扩散时则出现高热。

5、2.呼吸系统症状（1）咳嗽、咳痰：浸润性病灶咳嗽轻微，干咳或仅有少量粘液痰。有空洞形成时痰量增加，若伴继发感染，痰呈脓性。　　（2）咯血：约1／3～1／2病人在不同病期有咯血。咯血易引起结核播散，特别是中大量咯血时，咯血后的持续高热常是有力提示。　　（3）胸痛：部位不定的隐痛为神经反射引起。固定性针刺样痛、随呼吸和咳嗽加重、而患侧卧位症状减轻，常是胸膜受累的缘故；膈胸膜受刺激，疼痛可放射至肩部或上腹部。　　（4）气急：重度毒血症状和高热可引起呼吸频率增加。真正气急仅见于广泛肺组织破坏、胸膜增厚和肺气肿，特别是并

6、发肺心病和心肺功能不全时。体征取决于病变性质、部位、范围或程度。病灶以渗出型病变为主的肺实变且范围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音，有极大提示诊断价值。4.特殊表现（1）过敏反应：多见于青少年女性。临床表现类似风湿热，故有人称其为结核性风湿症。常伴有长期低热。水杨酸制剂治疗无效。　　（2）无反应性结核：是一种严重的网状内皮系统结核病，亦称结核性败血症。无反应性结核病易误诊为败血症、白血病、伤寒、结缔组织病等。　　实验室和辅助

7、检查（一）病原学检查1.痰涂片显微镜检查痰标本涂片齐-尼染色找抗酸杆菌具有快速、简便等优点。厚涂片可提高检测阳性率。　　抗酸染色直接镜检不能区分结核和非结核分枝杆菌，但在我国非结核分枝杆菌病相对较少，涂片找到抗酸杆菌绝大多数为结核杆菌，可以提示诊断。除了痰标本外，脓液、病灶组织、纤支镜刷检物、冲洗或灌洗液均可用于直接涂片检查。2.结核菌培养结核菌培养法具有很高敏感性和特异性。培养后可进行药敏测试。随着耐多药结核菌增多，药敏愈显重要。3.分子生物学检测聚合酶链反应（PCR）技术可以将标本中微量的结核菌DNA加以扩

8、增。4.结核菌抗原和抗体检测采用E1ISA方法检测痰标本中结核菌抗原的结果差异甚大，可能与痰标本中结核菌抗原分布不甚均匀有关。（二）影像学检查典型X线改变有诊断价值。原发性肺结核早期胸片可以完全正常；典型特征有原发灶、淋巴管炎和肺门或纵隔肿大的淋巴结组成哑铃状病灶。急性血行播散型肺结核在X线胸片上呈现分布均匀、大小密度相近的粟粒状阴影。继发型肺结核的常见X线表现包括浸润性病灶，如云雾状