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1、创伤性湿肺的护理河北医科大学第四医院ICU侯晓元2011年10月20日病例介绍创伤性湿肺的概念病因治疗护理张中发男42岁主因多发伤19小时由急诊科转入来时神清面色苍白全身发花带经口气管插管，胸腔引流管三根：左上侧胸腔引流管持续有气泡溢出，左下及右侧胸腔引流管引流液为血性来后给予呼吸机辅助呼吸，FiO285%，血氧饱和度为93%,血压107/57mmHg(多巴胺维持)。入院诊断:1、多发伤多发肋骨骨折，双侧血气胸，创伤性湿肺，右侧额叶脑挫裂伤，脾破裂？2、低血容量性休克3、急性肾损伤诊治经过9月9日至
2、9月25日患者持续呼吸机辅助呼吸。9月9日至9月11日Fi02由85%逐渐降至50%，9月12日至25日Fi02在40%至35%引流液情况:9月9日至9月18日每日引流液在400-900ml。体温变化:9月16日至9月25日患者体温波动在38度左右，最高体温38.4摄氏度。9月25日患者病情好转，拔除经口气管插管9月28日患者好转出院。创伤性湿肺的概念创伤性湿肺是胸部损伤所引起的肺组织充血、间质性肺水肿或出血,表面活性物质缺失,通气/血流比例失衡等综合性病变,多数患者易并发急性呼吸窘迫综合征(ARD
3、S)发病机制创伤性湿肺的发病机理仍不完全清楚，多数认为与肺爆震伤类似，系由于强烈的高压波作用所致。当强大的暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小，增高的胸内压力迫肺脏，引起肺实质出血及水肿；当外力消除，变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的一瞬间又可导致原损伤区的附加损伤。主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤并有间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿，使肺实质含气减少而血管外含水量增加，通气和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力增高。临床表现呼吸咳痰听诊血气分析轻者胸痛、胸闷、气促咳嗽、血痰散在啰音血气正常重者呼吸困难咳血
4、呼吸音减低、患侧肺部有湿性啰音低氧血症临床表现类别创伤性湿肺的治疗处理原则：纠正缺氧、克服肺泡萎缩、改善肺循环、消除肺水肿。1、氧疗迅速纠正缺O2，高浓度给氧，使PaO2>60mmHg或SpO2>90%。轻者给予面罩吸氧，重者机械通气给氧。2、采取肺保护通气原则，给予一定的呼气末正压通气方式，有效地改善肺泡及肺间质水肿，防止肺泡塌陷，促进不张的肺复张，提高肺顺应性，保证充分的供养及换气，同时对浮动的胸壁有固定作用。呼气末正压的调整应根据病情进行调整，以免影响心脏的回流及排出量。3、维持体液平衡为减轻
5、肺水肿，合理限制液体入量。创伤性湿肺的X线检查图1间质型:显示肺纹理增粗模糊,伴有斑点状及小片状阴影形成。图2节段实变型:表现左下肺野心缘旁片状模糊密度增高影,局限在左肺上叶舌段水平。创伤性湿肺的X线检查图3弥漫实变型:表现双肺野弥漫斑点状及片状模糊密度增高影,沿支气管走行分布,密度淡而不均,部分融合成片状。图4云雾型:表现双肺野密度较淡的均匀一致的云雾状阴影,似肺野蒙上一层面纱。护理要点病情观察与复合伤的处理：1、肋骨骨折及血气胸注意有无反常呼吸运动。2、骨盆骨折伴膀胱破裂、肝脾破裂有无创伤性休克
6、、失血性休克的表现。3、脑挫裂伤注意有无颅高压的表现等。反常呼吸：是一种病理的呼吸运动，是胸部外伤后至胸部多根多处肋骨骨折，使胸壁失去完整肋骨支撑而软化所致。正常人吸气时胸廓抬起，呼气时胸壁下降，反常呼吸运动正好相反，在吸气时胸廓下降，呼气时胸壁抬起。反常呼吸的处理1、迅速纠正反常呼吸,可用胸带加压包扎作胸壁外固定2、呼吸机辅助呼吸,作胸壁内固定。3、鼓励患者咳嗽、咳痰、吹气球、做膨肺练习,必要时给予吸痰1、给予心电监护,动态监测血压、心率及末梢循环情况。2、建立有效的静脉通道尽快恢复有效循环，补充
7、血容量,保证循环系统的稳定,给予抗感染等治疗。3、严格控制液体入量和输液速度，尤其应减少晶体液输入，防止因短时间内液体入量过多、过快而加重创伤性湿肺的肺水肿情况。呼吸道的管理1、正确设定呼吸机的各项参数,观察患者两侧胸廓运动对称,呼吸音一致,保持与呼吸机同步。机械通气患者9%～72%可发生吸入性肺炎,对腹胀及腹部损伤的患者行胃肠减压，减少误吸。2、每给予口腔护理，减少口腔细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。3、妥善固定气管切开导管及气管插管,记录气管插管外口到门齿的距离并做好标记,在挪动患者及连接呼吸机
8、时观察此距离是否改变,如有怀疑,摄胸片证实后及时复位4、吸痰:严格执行无菌操作,同时须做到一慢二快三忌,即左右旋转缓慢退管;进管和整个吸痰过程宜快;忌在低血氧饱和度和心率、心律严重异常情况下吸痰,忌反复提拉吸痰,忌负压过大吸痰,调节负压在0.020~0.026MPa之间。对怀疑痰液阻塞致肺不张者,可在支气管镜下吸痰。?保持呼吸道通畅,防止发生肺不张1、取半卧位2、协助并鼓励患者咳嗽、咳痰并用双手按压住患者伤部,在咳嗽时轻向下压,这样既能减轻疼痛,又有利于咳嗽。3、给予
