围术期心血管合理用药思考(知识更新)

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1、麻醉相关新技术、新业务进展专题讲座（长江涪域、华东麻醉学术会议）围术期心血管合理用药的思考上海交通大学医学院附属仁济医院杭燕南上海200001心血管治疗的药物具有高度的选择性和特异性，种类甚多，药理机制复杂，个体差异较大，而且易产生不良反应和并发症，治疗对象都是心血管疾病患者和老年重危病人，因此必须根据药代动力学和药效动力学的原则，正确掌握适应证、禁忌证和使用方法，注意药物间相互作用，在严密监测下正确和谨慎用药，科学和合理用药，精确调节药物剂量，最大程度减少不良反应，使药物发挥更为积极的作用。一、心血管用药

2、必须重视的问题1．按药代学原则用药较重要的应了解:①药物的分布容积（Vd）(Vd越小药物排泄越快，Vd越大药物排泄越慢，体内留存时间越长)。②药物的跨膜转运(有被动转运和主动转运)。③药物的吸收与分布：吸收的快、慢、难、易受药物理化性质、给药途径、药物浓度、吸收面积、局部血流速度、首过消除现象等多种因素的影响。药物的分布有很大的个体差异。④药物代谢:有无活性代谢物；⑤药物的半衰期。半衰期长表示其在体内消除缓慢。了解药物半衰期对确定反复给药的间隔时间以及调整器官病变时的给药方案密切相关。例如肝肾功能不全的患者

3、，必须根据药物清除率或半衰期而随时间调整剂量。2．按药效学原则用药药物的作用与量效关系、构效关系和时效关系有关。根据药物的量效关系，确定药物的治疗窗，既能保证药物发挥应有的疗效，又能减少不良反应的发生。在治疗过程中，应尽可能将血药浓度维持在治疗窗之内。临床药物治疗中，不仅要求给药后血药浓度尽快达到预期水平，而且要求该浓度能够维持适当的时间。如经5～7个消除半衰期药物几乎完全从血浆清除完。同样，如按消除半衰期时间间隔摄入固定剂量，经5～7次后，继续用药血药浓度不再升高，即达稳态水平(Css)如改变剂量则又需5

4、～7个消除半衰期时间，以达一新的Css。3.药物反应的差异性原则药物个体差异可以是药代学或药效学的不同。原因包括患者的遗传因素、生理病理因素(肝、肾功能等)和药物的相互作用等。4.心血管药与麻醉药的相互作用①β受体阻滞药:吗啡可增加艾司洛尔的稳态血浆浓度。合用时应减慢艾司洛尔的静脉输注速度。长期使用β受体阻滞药的病人，脊椎麻醉时，不应在麻醉前停用β受体阻滞药，否则可引起心动过速、心律失常和心绞痛。②钙通道阻滞药：氟类吸入麻醉药可以阻滞心肌和血管平滑肌的钙通道，妨碍细胞外的钙内流。因此，钙通道阻滞药和氟类吸入

5、麻醉药合用，加重心肌的抑制。其中以安氟醚的影响最大，氟烷次之，异氟醚最轻。长期口服硝苯地平的冠状动脉旁路术病人，用大剂量芬太尼麻醉时，对心肌有显著抑制。维拉帕米有较强的局麻作用（为普鲁卡因的1.6倍），能增加局麻药的心脏毒性。钙通道阻滞药对所有去极化、非去极化肌松药均能增强其肌松作用。常规剂量新斯的明拮抗肌松药的残余效应，效果不佳。同时应用钙通道阻滞药和肌松药时，仍应警惕肌松程度加重和肌张力恢复延迟的可能性。此外，对已用肌松药的病人，待呼吸恢复后，若再给钙通道阻滞药，也有可能出现呼吸肌再次麻痹的潜在危险。用

6、维拉帕米时，给予小量的含钾液（氯化钾液，库血）就可以出现高钾血症。术前行抗高血压治疗者应注意麻醉药在此基础上的降压作用；麻醉过程中使用降压药时应注意麻醉下的降压反应。用ACEI治疗的高血压病人用咪达唑仑和芬太尼诱导后，约50％发生低血压。二、增强心肌收缩药的合理应用和联合用药(一)多巴胺2-5ug/(kg.min)为多巴胺样激动剂作用，有轻度正性肌力作用和肾血管扩张作用。5～10ug/(kg.min)主要起β1、β2受体激动作用，此外，在这个剂量范围内5-羟色胺和多巴胺介导的血管收缩作用占主要地位。10～

7、20ug//(kg.min)为α-受体激动效应占主要地位，可以造成体循环和内脏血管收缩。以2～4ug/(kg.min)用药剂量治疗急性肾功能衰竭少尿期。尽管此剂量的多巴胺偶尔可以增加尿量，但尿量的增加并不能代表肾小球滤过率的改善。所以，目前不建议以小剂量多巴胺<4ug/(kg.min)治疗急性肾功能衰竭少尿期。甚至有报告认为多巴胺对肾小管功能有损害作用，对多巴胺在危重病人的抗休克作用也提出质疑。据一项荟萃分析的结果表明，急性肾衰患者中应用低剂量多巴胺治疗是无效的。汇集24项研究中1019例患者的资料时，发现

8、没有任何证据支持多巴胺的可预防或治疗肾功能衰竭。前瞻性随机、双盲试验中，对324例ICU的肾功能衰竭患者应用2μg/公斤体重/分钟的多巴胺治疗无效。总之，在未经证实的情况下应用低剂量多巴胺治疗是不可取的。(二)多巴酚丁胺巴酚丁胺直接作用于心脏β1受体，通过G蛋白激活鸟苷酸调节级联反应，从而增加腺苷酸环化酶活性，加速ATP向第二信使cAMP的转化。细胞内cAMP导致肌浆网的钙离子释放，增加心肌收缩力。多巴酚丁胺适应