症状与诊断不符须转换临床思维

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1、症状与诊断不符须转换临床思维患儿，女，14岁。因腹痛一周、腹泻四天入院。患儿一周前出现脐周腹痛，持续发作，伴恶心无呕吐。三天后出现腹泻，稀水样便，内无血液，最多每日十余次。在外院抗炎治疗无效，门诊以急性阑尾炎收入我科住院治疗。 　　查体：体温36.9℃，心率90次/分，呼吸18次/分，血压126/70mmHg。神清，全身皮肤无黄染和皮疹，浅表淋巴结无肿大。心肺（-），腹平坦，腹肌紧张，广泛压痛、反跳痛，右下腹明显。墨菲式征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。余无阳性体征。　　术中腹腔镜探查发现腹内肠管广泛充血，盆腔内有血性

2、清亮渗液，吸出约200ml。阑尾为盲肠后位，充血水肿有渗出，无明显化脓。未见穿孔，探查肠管无坏死，将阑尾切除。术后第一天出现解暗红色血性大便，数次，量不多。第二天解血便加剧，体查发现双下肢有散在的暗红色出血性皮疹。关节无异常，考虑过敏性紫癜（腹型），治疗上加用糖皮质激素抗过敏，四天后痊愈出院。　　体会：根据患儿持续性腹痛，右下腹麦式点肌紧张压痛、反跳痛，血象高等特点，可以诊断为阑尾炎，术后病检也证实为急性化脓性阑尾炎。但是术中腹腔里血性渗出，以及术后解血便就不能用急性阑尾炎来解释了，需要另找病因，这也是在临床工作当中经常

3、遇到的情况。　　湖南省株洲市妇幼保健院  陈乜明大肠癌别当成痔疮近日遇到一位长期被误诊为痔疮的直肠癌患者，尽管最终确诊，但已到中晚期，最好的治疗时机已经失去了，患者和家属痛苦万分。　　大肠癌早期的症状与痔疮相似，共同点都是大便带血，临床上容易混淆，但也并非完全无法区分。在临床上只要注意以下鉴别诊断的要点就不至于漏诊。首先是大便规律是否有变化。大肠癌病人的大便次数增加或不规律，而痔疮病人一般不会增加大便次数。其次，看出血量和出血状况。大肠癌出血，血和大便往往混在一起，出血较多，而痔疮出血一般在大便前或大便后，出血量少。最后

4、，要看是否伴随其他症状。大肠癌发展到一定程度一般会有腹痛，而痔疮不会引起腹痛。另外，直肠癌还会有明显的肛门下坠感。　　大肠癌从单纯手术切除到手术、放疗、化疗综合治疗，手段日益丰富，如应用日益普遍的卡培他滨等口服靶向治疗不仅疗效更好，也没有强细胞毒性，避免了恶心、呕吐、贫血等副作用，而且口服给药使得病人还可以在家接受化疗。　　体会：目前大肠肿瘤发病率明显上升，而我国大肠癌患者的早期诊断率不足１０％。因此，遇到可疑的痔疮患者，一定不要随意放过。　　武汉市第三医院  王  艳乙肝抗病毒要抓前六个月重庆医科大学附属第二医院教授任

5、红2009-12-11　　来源：健康报　　我要评论(0)更改字体：大　中　小　【打印】　【关闭】　　　乙肝病毒很难被彻底根除，慢性乙肝抗病毒治疗需要长期抑制乙肝病毒的复制，从而延缓乙肝病毒向肝硬化、肝癌发展。乙肝抗病毒治疗成功的关键是必须做到长期坚持。而治疗的前六个月是关键期，医生不仅应选择正确的初治药物，还应做到每三个月定期随访，特别是在第六个月随访时，要根据患者各项指标来决定是否要修正治疗方案，规避可能出现的病毒变异风险。　　选对初治抗病毒药物　　有很多乙肝患者不能坚持规范治疗。所以，医生在接诊时选对初治抗病毒治疗药

6、物是保证患者坚持长期治疗的前提。在选择初治抗病毒药物时一定要做到“三少”原则，即减少乙肝向肝硬化、肝癌发展，减少长期使用药物的副作用，减少长期治疗的药物费用。当前已有包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦及替比夫定等多个口服抗病毒治疗药物应用于临床，其中拉米夫定循证医学证据证实能降低肝硬化、肝癌发生率，并进入医保。医生可根据患者综合情况选择适合的方案。　　定期检测病毒状况　　调查显示25%的患者换药是因为担心病毒耐药。乙肝病毒变异是所有核苷酸类似物抗病毒药物都会碰到的一个问题。只要在治疗期间坚持每3个月定期去医院随访就能规避

7、变异风险。如选择拉米夫定为初治药物的患者，在第六个月随访时，如果血清中已检测不出HBVDNA，患者可继续治疗方案。如病毒DNA在血中仍可被检出，则可在原方案上加用阿德福韦酯，从而获得最佳的长期疗效。　　坚持对患者随访　　不能坚持规范的抗病毒治疗，不仅达不到治疗效果，还可能引发病毒变异而导致病情恶化。医生一定要争取让患者和家属意识到抗病毒治疗没有捷径可走，进而提高治疗依从性。医生在遵循“三个减少”原则的同时还要坚持定期对患者随访。少见脊索瘤“遭遇”误诊中南大学湘雅医院急诊科教授罗学宏2009-12-03　　来源：健康报　　

8、我要评论(0)更改字体：大　中　小　【打印】　【关闭】　　　■病例患者男，47岁，曾因腹痛、排便困难住进某肿瘤医院。该院医师发现直肠肿块，怀疑为直肠癌，行剖腹探查。术中发现直肠狭窄而行肠切除肠吻合，病理报告为炎症，未见癌。术后因腹部伤口裂开，一个月后再次行横结肠造瘘术。术后一直有腹痛，且近年来疼痛加剧，发现下腹部肿块