胃癌微创手术的处境

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1、胃癌微创手术的处境胃癌是当今危害人类健康生活的杀手之一,目前治疗方案仍是以手术为主的综合治疗。在过去的二十多年里,随着社会经济的发展，科技的进步，腹腔镜及机器人等先进技术已引入胃癌的外科手术治疗。先进的胃癌根治手术技术在各大城市中心医院的普及,随之而来的是大量关于微创手术与传统开腹手术的疗效对比的临床研究发表,纵观微创手术当今现状，其于缩短患者术后恢复时间方面略胜一筹。虽然胃癌微创治疗的可行性已得到证实,但仍有许多问题有待解决[1]，正因如此许多微创外科的技术问题还值得讨论。本文就是从淋巴结清扫、消化

2、道重建吻合、失血量、手术应激、并发症、术后恢复情况及生存率等入手，全面分析当前胃癌微创手术的进展及现状。1淋巴结清扫参考了先前发表的关于早期胃癌腹腔镜根治术的经验与其淋巴结解剖[2],研究表明腹腔镜在围手术期的疗效较开腹手术有更多优势[3-5]。但这些优势是建立在外科医生能严格的遵守无瘤操作的原则而完成微创手术的情况下。一些随机对照试验和回顾性研究均表明,腹腔镜手术及开腹手术的远期生存率是一致的[6]。这表明微创手术治疗胃癌不仅围手术期具有较高的安全性和可行性,对于胃癌患者的远期生存率也是符合肿瘤手术

3、治疗原则。淋巴结的清扫决定远期生存率的重要因素之一,但东南亚和西方国家之间关于淋巴结清扫范围尚未达成共识。清扫更多的淋巴结有助于提高术后病理分期以及临床预后评估的准确性，更能改善患者的预后，提高生存率[7]。然而因操作空间有限腹腔镜下淋巴清扫的数量有限,这也导致了迄今为止腹腔镜下胃癌D2根治术还没有普及全球[8]。腹腔镜下淋巴结清扫主要困难在肠系膜上静脉(LN#14v)、腹腔干(LN#9)及脾动脉(LN#11)等处。但最近发表的文献当中,腹腔镜下淋巴结清扫的数量明显高于开放手术[9],但一些研究也表明

4、腹腔镜及开腹手术其淋巴结清扫数量无明显差异[10]。针对这个问题，Vinuela等人[11]对大量的腹腔镜与开腹远端胃癌根治术的相关随机对照和高质量的非随机实验进行了客观分析。可以说他的分析是迄今为止关于腹腔镜胃癌根治术疗效最有权威性的研究。他分析了25个研究报告,其中6个是随机对照研究,19非随机对照研究，涉及到3055名患者(LGS组1658例，OGS组1397例)。其结果表示OGS组淋巴结清扫个数比LGS组平均多3.9个(P<0.001),并且这些淋巴结都是病理学阳性的。然而,Vinuela指出

5、两组中凡是淋巴结清扫小于15个的患者病理分期是完全一致的(P=0.09),这表明清扫出足够的淋巴结不会影响腹腔镜对胃癌的病理分期，而非越多越好。作者也表示LGS由于操作空间的局限及解剖因素，在清扫淋巴结上有一定的困难,这可能导致清扫淋巴结数量的减少。可想而知腹腔镜手术能达到胃癌D2根治效果在实际操作上还是很具有挑战性的,外科医生经过一个长期学习的过程，才能掌控全腹腔镜下淋巴结清扫术。我们再来看看关于机器人胃癌根治术研究结果，Pugliese等人将机器人手术(RGS)与腹腔镜手术(LGS)用运于胃癌D2

6、根治术并进行对比，LGS和RGS的淋巴结清扫数量分别为31个和25个，但作者未提供此报道的统计学意义[12]。一项由Woo和他的同事们所发表的研究[13]表示,两种术式的淋巴结清扫数量都是足够的,没有本质的差异。在机器人完成的236例手术中达到D2淋巴结清扫的有105例,平均每例清扫42.4个淋巴结。此外,此研究表明机器人组中23.3%的患者肿瘤分期超过T2期，关于机器人对于进展期胃癌行D2根治术的安全性和可行性也随之被提出。一项由Huang等人的研究[14]表明,淋巴清扫程度在机器人、腹腔镜和开腹手

7、术之间有显著差异。开腹和机器人组清扫淋巴结数量相似，但腹腔镜组明显少于以上两组。作者分析其差异在于腹腔镜D2淋巴结清扫术在解剖结构上有局限性,致使腹腔镜组中只有18.8%的病人完成胃癌D2淋巴清扫,与此同时开腹组及机器人组分别有88.1%和87.2%的患者达到了D2根治的效果。Huang发现机器人精小工具的帮助下，腹腔镜下淋巴清扫术比单纯腹腔镜清扫D2淋巴结的可操作性更强，这种优势在幽门上、下区域更为突出。Caruso[15]更支持机器人和开腹手术在胃癌D2根治术的清扫淋巴结方面没有显著差异的观点，在

8、他的研究中机器人组与开腹组清扫淋巴结数分别为28.0±11.2个和31.7±31.7个。此外,刘驰和他同事[16]表示RGS组检出的淋巴结数较高。进一步分析发现两组于胃第二站淋巴结的清扫出现显著差异。其原因也是淋巴结的解剖问题,如第二站中的7号,8号,9号和11号。但是这些地方可以突显机器人手术的优势，它能提供更好的暴露及手术视野，这无疑会推动外科中淋巴结清扫术的进步。Yoon和同事[17]比较了机器人与腹腔镜全胃癌根治术。他比较支持机器人全胃切除术关于