医学ppt--非st段抬高性心肌梗死治疗策略-李兵

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1、非ST段抬高急性冠脉综合征诊疗策略ManagementofPatientswithNon-ST-SegmentACSThe“VulnerablePlaque”Paradigm（易损斑块的特征）Non-vulnerableplaque(非易损斑块)纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件。VulnerablePlaque（易损斑块）富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂。ACS主要发病机理动脉粥样硬化斑块--不稳定或破裂血栓形成炎症细胞少量平滑肌细胞激活的巨噬细胞血栓ACS的病理生理基础CK-MBorTroponinTroponinelevat

2、edornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDaviesACS无持续ST段抬高ACS伴持续ST段抬高ACS住院患者（NSTE-ACSvsSTEMI）NationalCenterforHealthStatistics.2001.ACS2.3millionhospitaladmissionsACS(230万/年ACS住院患者）UA/NSTEMI1.43millionadmissionsperyear（143万/年患者占63%）STEMI829,000admissionsperyear（82.9万/年患者占36%）

3、ACS的临床分型ACSST段持续抬高的ACS非ST段抬高的ACScTnT(cTnI)≥0.1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍cTnT(cTnI)＜0.1μg/L或CK-MB<正常上限的2倍STEMINSTEMIUAMortalityinNon-STACSPatientsWithMyocardialInfarctionDuringHospitalizationFintelD,ACC,200018.3%5.5%12.8%(P=0.0001)PatientswithMIwithin72hours(n=593)PatientswithoutMIwithin

4、72hours(n=8,868)Daysfollowingrandomization%Mortality3060901201501802015105患者，男性，45岁，以“胸痛胸闷2小时”为主诉入院不稳定性心绞痛静息性心绞痛初发心绞痛恶化劳力性心绞痛变异性心绞痛梗死后心绞痛非ST段抬高心梗的诊断胸痛心电图ST段未抬高或略抬高但无动态改变特异性心肌酶改变强调危险分层，快速做出治疗决策NSTE-ACS危险分层临床因素年龄原有基础的左室功能冠脉解剖糖尿病心绞痛的病史特点心电图或动态心电图心肌缺血的表现ST段和T波改变肌钙蛋白BNP或NTproBNP特征高度危险中度危

5、险低度危险病史缺血症状在48h内恶化既往MI、PVD、卒中或CABG、用ASA疼痛特点静息痛>20min静息痛<20min休息或含NTG缓解2周内新发CCSIII或IV级心绞痛，无长时间静息痛临床表现缺血引起肺水肿、新出现二尖瓣不全杂音或杂音加重新出现啰音或增多，低血压、心律失常，>75岁年龄大于70岁ECG一过性ST改变>0.05mv新出现BBB或室速T>0.2mv，病理性Q波胸痛时正常或无变化心脏标记物明显增高TnI或TnTTnT>0.1ug/ml轻度升高>0.01<0.1ug/ml正常解决血管壁问题—延缓斑块形成—稳定易损斑块—减少血栓形成☆减少急性心脏

6、事件NSTE-ACS防治措施解决血管腔问题—恢复正常管腔—再狭窄☆改善心肌供血☆提高生活质量外膜lipidcore脂肪核血栓延缓斑块发展稳定斑块抗炎作用减少血栓形成改善内皮功能非ST段抬高ACS的治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗缺血治疗调脂治疗介入治疗冠脉搭桥抗栓—不溶栓抗血小板、抗凝PCI？！抗血小板治疗抗血小板药物作用：抑制血小板聚集。进展最快，多环节。药物：环氧化酶抑制剂：阿司匹林血小板ADP受体拮抗剂：氯吡格雷（波立维）与阿司匹林比较作用更强，耐受性更好，副作用更少。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：阻断血小板聚集的终环节（纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体的结

7、合）是至今为止最强的抗血小板聚集的药物。口服抗血小板药物应用建议(1)建议阿司匹林用于所有无禁忌证的NSTE-ACS患者，起始负荷剂量为160~325mg(I-A)，长期维持剂量为75~100mg(I-A)。建议所有患者立即服用负荷剂量氯吡格雷300mg，以后每日75mg(I-A)。除非有极高的出血风险，氯吡格雷应该持续应用12个月(I-A)。有阿司匹林禁忌证的患者，均应该给予氯吡格雷替代(I-B)。2007ESCGuidelinesforNSTE-ACS口服抗血小板药物应用建议(2)考虑进行侵入性干预/PCI的患者，为了能更迅速地抑制血小板功能，可以使用氯吡格

8、雷600mg负荷剂量(I