急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略

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1、急性ST段抬高心肌梗死的治疗策略辽宁医学院附属第一医院心内科陶贵周男性患者,56岁,持续性胸痛2小时(6h、12h、24h、＞24h)伴恶心、呕吐及大汗,发病时在有条件急诊PCI医院(或在乡镇医院),急诊心电图提示急性广泛前壁(或其他部位)心肌梗死(ST段抬高)。问:如何处理?治疗策略1.溶栓治疗2.原发PCI治疗3.异化PCI4.补救性PCI5.再灌注治疗的特殊问题6.辅助药物治疗AMI概念急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，激活血小板和凝血过程，使冠状动脉血栓完全阻塞，

2、引起心肌细胞缺血性坏死，早期，持续有效的心肌再灌注是STEMI的首要治疗方式，可以明显缩小心肌梗死面积，挽救心功能，显著改善临床预后。急性心肌梗死溶栓治疗由于经济技术等条件的限制，目前静脉溶栓仍是STEMI再灌注治疗的主要措施之一。但应用纤溶酶原非特异性溶栓药物（尿激酶，连激酶等）的再灌注治疗成功率较低（约50.0%),同时短期病死率（约10.5%).出血并发症（特别是卒中）发生率（约1.4%)均较高。具备24小时急诊PCI治疗条件，但是就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差超过1小时、就诊-球囊扩张时间超过

3、90分钟。对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括PCI或CABG。如果不能立即进行血管造影和PCI（症状发作后60分钟内），则给予溶栓治疗。如胸痛时间超过12h，则溶栓治疗与保守来疗法无显著性差异。自症状开始至溶栓治疗的时间间隔时间每延长1h,STEMI患者6周病死率增加1.0%(图1),一年病死率增加7.5%。图1不同溶栓治疗时间死亡率比较六周死亡率（%）不同溶栓药物的比较GUSTO-V研究指出，纤溶酶原特异性溶栓剂与血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂联合应用，较单用

4、纤溶酶原特异性溶栓药物能显著降低STEMI7d死亡率、再梗死率、急症血运重建，但中、重度出血并发症的发生率也明显增加。最新的欧洲心脏病学会PCI指南指出，即使溶栓成功，择期PCI治疗仍应进行。择期PCI能显著降低STEMI后心肌细胞的水肿和死亡，改善心肌重构，使这些患者的1年病死率、非致死性在梗死和再次血运重建联合终点的发生率下降12.0%。在老年（年龄〉75岁）STEMI患者中，症状发作12h内溶栓治疗也同样有效，与常规药物保守治疗比较能显著降低死亡率。溶栓与ＰＣＩ如果患者到达的首诊医院既可以进行直接P

5、CI也可以溶栓治疗，根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略。如果发病时间<3小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接PCI效果无显著差别；症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗；如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有禁忌症应首先溶栓治疗。原发PCI治疗ACC/AHA和ESC的临床指南均明确指出，如果直接PCI在合适的医疗机构中有恰当的介入操作者进行，则为优先采用的再灌注治疗策略，即使转院治疗（转运时间≤90min)疗效同样明确。原发PCI治疗不

6、仅能使梗死相关动脉即刻开通率明显增加（达95%），而且与静脉溶栓比较，近期死亡率、非致死性心梗发生率显著下降，卒中等出血并发症明显减少。对2466例STEMI患者的荟萃分析发现，如果从接受药物治疗至患者入导管室的转运时间<90min,则转运后的原发PCI治疗可使病死率下降3.3%，远期MACE（死亡、非致死性心肌梗死和卒中）发生率下降7%。随着血小板的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂和药物洗脱支架的临床应用，STEMI原发PCI治疗的近期和远期疗效更加显著。对3755例STEMI患者的分析表明，与单纯PCI治疗，

7、联合应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂能明显提高梗死相关动脉TIMI3级血流，显著改善梗死相关区域心新近再灌注（TMP3级达73%），降低6个月病死率，再次血运重建和MACE发生率。近年来，药物洗脱支架已开始应用于STEMI的原发PCI治疗。三个关于西罗莫司DES在急性心肌梗死患者中应用的研究均正面证实了西罗莫司DES在其中的安全性和有效性。其中TYPHOON研究入选了715例患者（SES组356例，BMS组359例），随该1年；STRATEGY研究入选了175例患者（SES+替罗非班组87例，BMS+阿

8、昔单抗组88例），随访3年；SESAMI研究入选320例随访1年。三个研究虽然设计有所不同，但结果都提示SES在急性心肌梗死中的有效性和安全性。然而，2007年维也纳ESC年会，来自GRACE研究的结果却不容乐观。在2年的随访中DES较BMS全因死亡率增加。该研究入选了14个国家94家医院的急性冠状动脉综合征患者，在对其中2298例急性ST段抬高型心肌梗死患者（DES组569例，BMS组1729例）的亚组分析中，比较BMS组和