门静脉高压脾功能亢进肝硬化（代偿期)

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1、护理查房门静脉高压脾功能亢进肝硬化（代偿期)查房目的了解肝脏疾病、门静脉高压、脾脏、食道胃底静脉曲张、病理、生理、临床表现、护理问题、护理措施及并发症。如何做好并发症的观察和护理。如何做好患者的健康教育。通过本次查房提高我科重症患者整体护理质量。查房程序病史汇报床旁查体病史汇报疾病知识介绍健康教育提出护理问题讨论患者一般资料姓名：周长福性别：男性年龄：57岁族别：汉族住院号：428280入院诊断：肝硬化（代偿期）、脾功能亢进、门静脉高压症、食道胃底静脉曲张病史简介患者周长福，64床，男性，57岁

2、，汉族，个体，于2013年4月25日步入病室，以肝硬化（代偿期）、门静脉高压”收住我科。主诉：中上腹部疼痛不适一周，伴呕血黑便一次。（呕吐物为胃内容物量约500毫升伴有鲜红色血液）在和田地区人民医院给予止血、抑制胃酸分泌、降低门脉压力，输血对症治疗病情稳定出血停止无呕血及便血故来我院进一步治疗。入院时见患者神志清，精神差，慢性病容，面色苍白，全身皮肤及巩膜无黄染、无恶心及呕吐，腹部膨隆，测腹围94厘米，双下肢无水肿，全身乏力。入科后遵医嘱给予一级护理，全流饮食，监测血压、脉搏、呼吸一日两次。完善相关

3、辅助检查，诊断明确：肝硬化、门静脉高压（食道胃底静脉曲张），于4月29日给予行术前准备工作，备红细胞压积4U。4月30晨给予留置胃管、留置尿管。于4月30日在气管插管全麻下行“喷门周围静脉结扎+脾切除+肠粘连松解术+肝取活检术”，于15时15分返回病室，术后测血压120/72㎜Hg,患者神志清，精神差，无恶心及呕吐,胃肠减压管固定通畅引出黄色胃内容50毫升，切口处敷料包扎好，无外渗,腹带包扎，疼痛可忍。脾窝引流管固定通畅引出血性液20毫升，留置尿管固定通畅引出黄色尿液400毫升。术后遵医嘱给予一级护

4、理，禁食水，胃肠减压、鼻导管吸氧2升∕分、心电监护、血氧饱和度监测。抗炎止血药物治疗。病史简介于5月1日测体温37.8℃脉搏84次∕分呼吸21次∕分血压119∕70㎜Hg。患者无恶心及呕吐无腹胀，切口敷料包扎干燥固定好，腹软，测腹围92厘米，腹腔引流管固定通畅引出淡血性液100，毫升遵医嘱给予停心电监护、血氧饱和度监测。19：25测体温38.5℃通知值班医生遵医嘱给予冰袋物理降温于；20：00测体温38.1℃；于22：40测体温38.5℃通知值班医生，22：50遵医嘱给予柴胡注射液4毫升、复方氨林巴

5、比妥注射液2毫升肌注，23：20测体温38.1℃。5月3日患者精神好，无恶心及呕吐，胃肠减压管固定通畅引出黄色液50毫升，无腹胀，有排气无排便，腹软，测腹围91厘米，腹腔引流管固定通畅引出血性液10毫升，遵医嘱给予停鼻导管吸氧2L∕分、胃肠减压，拔管顺利，拔管后患者无腹胀腹痛不适症状。5月4日患者今日为术后第4日，精神好，无恶心及呕吐、切口处敷料包扎好，无外渗，腹带包扎好，疼痛可忍、无腹胀有排气、腹腔引流管固定通畅引出淡血性液1200毫升，排黄色稀便200毫升，腹软，测腹围90厘米，给予抗炎保护胃黏

6、膜、保肝、白蛋白、脂肪乳注射液静点。查体测体温：36.8℃脉搏：88次∕分、呼吸：22次∕分、血压：105∕70㎜Hg；患者神志清，精神好，全身皮肤及巩膜无黄染，未见出血点，皮肤温湿度正常，弹性好，未见水肿，胸廓正常，胸骨无压痛。视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常。触诊：无胸膜摩察感。叩诊：呈清音。听诊：呼吸规整、正常呼吸音。心率88次/分，心律齐。腹部：腹部平坦、腹软、腹式呼吸正常，腹部切口敷料干燥固定好，给予腹带包扎腹腔引流管固定通畅引出淡血性液20毫升术，给予测腹围90厘米。既往史、过敏史平素健康

7、状况一般，患者否认疾病史、否认结核﹑有丙肝病史10年，预防接种史不详,否认药物、食物过敏史,有输血史、否认外伤、中毒史、及手术史，否认性病史。辅助检查血型：A型RH血型鉴定：阳性血常规：WBC：2.56×10/LRBC：2.84×10/LPT：14.8secPLT：44×10/LHGB：90g/LAFP：2.45ng/mL心脏彩超25∕4检查提示：左室顺应性降低，左心、右心系统及心脏大小正常。B超检查提示：27∕4检查提示：肝硬化；胆囊壁增厚（胆囊大小43×24mm、增厚6mm、胆总管5mm）；脾大

8、（58mm，斜径179mm，被膜光滑）；腹腔积液（门静脉12mm）。心电图检查提示：窦性心律、正常心电图。CT检查提示：肝硬化、腹水、脾肿大。肺通气功能检查提示：正常。内窥镜检查：1、食道静脉曲张2、胃底静脉曲张3、胃窦粘膜下隆起待查。胸片检查提示：心肺膈未见明显异常。相关辅助检查检查项目数值参考值白细胞2.56×10/L↓3.67-9.15×10/L红细胞2.84×10/L↓4.09-5.74×10/L血红蛋白90g/L↓120-172g/L血小板44×10/L↓8