第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理

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1、第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理CareoftheWomanwithGestationalTrophoblasticDiseaseGTD(gestationaltrophoblasticdisease)是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。第一节葡萄胎第二节侵蚀性葡萄胎第三节绒毛膜癌第四节化疗病人的护理GTN:gestationaltrophoblasticneoplasia妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）第一节葡萄胎hydatidiformmole，HM胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿、形成大小不一的水泡、水泡

2、间借蒂相连成串，形如葡萄，也称水泡状胎块。完全性葡萄胎：占大多数部分性葡萄胎：[病因]流行病学调查显示：▲完全性葡萄胎的发病率*亚洲和拉丁美洲发生率高，韩国400次妊娠1次；*北美和欧洲国家发生率低,美国1500次妊娠1次；*我国平均每1000次妊娠0.78。*与营养状况、妊娠年龄有关>40岁和<20岁的妇女妊娠时葡萄胎的发生率均明显增高。缺乏维生素A和动物脂肪葡萄胎发病率上升。*曾患葡萄胎的妇女再次患病的可能性大。▲部分性葡萄胎与不规则月经、长期口服避孕药有关，与饮食无关[病理]1.完全性葡萄胎大体：水泡状物如葡萄，内含黏性液体，壁薄透亮，彼此有纤细的纤维素

3、相连，混有血液或凝血块，没有胎儿及附属物。镜下：绒毛体积增大，轮廓规则，滋养细胞增生，间质水肿和间质内胎源血管消失。完全性葡萄胎大体检查2.部分性葡萄胎大体：部分绒毛变为水泡状，常合并胚胎或胎儿组织，胎儿多死亡。镜下：部分绒毛水肿，轮廓不规则，滋养细胞增生程度轻，间质内可见胎源血管。还可见胚胎和胎膜的组织结构。部分葡萄胎大体检查完全性和部分性葡萄胎核型与病理特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型二倍体三倍体胚胎或胎儿缺乏存在绒毛水肿弥漫局限滋养细胞增生弥漫局限羊膜、胎儿红细胞缺乏存在[临床表现]▲完全性葡萄胎1.停经后阴道流血为最常见症状。一般在停经8～12周后出现

4、反复不规则阴道流血，量多少不定，逐渐增多，不及时治疗，可导致贫血和感染。偶尔自行排出，但常伴有大量流血。2.子宫异常增大、变软半数以上的子宫体积大于停经月份，质地变软，并伴有HCG的异常升高。少数与停经月份相符或小于停经月份。3.腹痛阵发性下腹痛，常发生于阴道流血前。由于葡萄胎增长迅速、子宫快速扩张所致。黄素化囊肿破裂或扭转可致急腹痛。4.妊娠呕吐多发生在子宫异常增大和HCG异常升高者。症状出现早、重，持续时间长，可出现电解质紊乱。5.妊娠高血压疾病征象多发生在子宫异常增大的妇女。在妊娠20周前即可出现高血压、水肿和蛋白尿。症状出现早、重，易发展为子痫前期。6

5、.卵巢黄素囊肿大量HCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿。多为双侧性。大小不等，活动度好，切面为多房，囊液清亮或呈琥珀色。临床多无症状。水泡状胎块清除后2～4个月自行消退。▲部分性葡萄胎可有大多数症状，但程度轻。子宫大小与停经月份相符或小于停经月份。常无腹痛和妊娠期高血压疾病征象，一般不伴有卵巢黄素化囊肿。易误诊为不全或过期流产。与完全性葡萄胎很难鉴别。[处理原则]一经确诊，立即清宫。[护理评估]1.病史月经史、生育史与滋养细胞疾病史；本次妊娠反应时间、程度，有无阴道流血，是否见到葡萄样水泡组织等。2.身心状况有无胎动感、妊娠期高血压疾病症状、有无腹痛

6、及水泡状物质自阴道排出等。3.诊断检查*产科检查：子宫大于停经月份，软；子宫孕5个月大小时尚不能触及胎体、听不到胎心、无胎动。*超声检查：完全性葡萄胎典型影像学表现：子宫明显大于孕周，宫腔内见不到正常胎体，而充满不均质密集状或条状回声，呈“落雪状”，若水泡较大则呈“蜂窝状”。可测到卵巢囊肿。部分性葡萄胎宫腔内可见水泡状胎块及胎儿，胎儿常合并畸形。*多普勒胎心测定：听不到胎心音。*绒毛膜促性腺激素（HCG）测定正常孕8～10周达高峰，持续1～2周后，逐渐下降。但葡萄胎时，滋养细胞高度增生，HCG持续不降或高于相应孕周的正常值。少数因绒毛退行性变而升高不明显。[可

7、能的护理诊断]焦虑：与担心清宫手术及预后有关功能障碍性悲哀：与分娩的期望得不到满足及对将来妊娠担心有关有感染的危险：与长期阴道流血、贫血造成机体免疫力低下有关[预期目标][护理措施]1.心理护理2.观察病情3.配合治疗▲清宫术的配合做好术前准备、术中护理和抢救准备子宫大于妊娠16周的患者应转入有经验的医院患者病情稳定，选用吸刮术清除宫内容物。优点：手术时间短、出血少、不易子宫穿孔。注意事项：*在手术室进行，抢救条件具备*充分扩张颈管，大号吸管吸引*子宫明显缩小后，用刮匙轻刮*缩宫素于开始吸宫后应用，避免羊水栓塞*子宫大于妊娠12周或术中感到一次刮净困难者，一周

8、后再次刮宫；*选择接近宫壁种植部位新鲜