mri序列优化及指导的超急性期脑卒中个体化静脉溶栓治疗

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1、MRI序列优化及指导的超急性期脑卒中个体化静脉溶栓治疗上海市浦东新区人民医院神经科：白青科放射科：赵振国概述：ECASSⅢ意义重大(2008年9月发表）改变了缺血性脑卒中处理时间策略0～4.5小时无溶栓禁忌症CT平扫判定是否溶栓静脉rt-PA4.5～9.0小时无溶栓禁忌症多模式影像学判定有无可挽救组织适合病例静脉rt-PA9.0小时以上全面检查评估卒中病因、发病机制,分层治疗，二级预防仍有弊端：发病时间窗指导的溶栓！未突出组织窗及个体化差异！临床应用风险仍然存在！StrategiestoIdentifyPatientswithSalvagea

2、bleIschemicPenumbra<4.5Hrs≈>4.5HrsHyperacutetherapywhennearlyallpatientshavepenumbraTimeFromOnset(Hours)%PatientswithPenumbraImagingrequiredtoassesspathophysiology超过现有时间窗仍存在可挽救的脑组织！研究目的：选择性或个体化扩大时间窗溶栓治疗组织窗代替发病时间窗时间窗＜24h或时间窗不明确符合临床及CT平扫入排标准快速MRI筛选界定▽符合超急性期MRI改变（DWI高信号,T2WI未见

3、明显高信号）▽尽快静脉溶栓治疗研究方法或路径：临床入排标准(指南标准）1.入组标准（初筛标准）：●年龄18～80岁，CT排除颅内出血,尚未出现明显低密度改变●筛查发病时间24h内(多为12h内)●临床诊断为缺血性脑卒中，脑功能损害的体征持续存在超过1h;NIHSS4～24分2.排除标准：严重糖尿病、严重器官疾病及出血倾向等浦东新区人民医院常规MRI优化序列１.DWI：DWI略高信号,T2WI未见明显高信号,提示为超急性期脑梗死２.T2WI:明显高信号属急性期3.3DTOF-MRA：确定动脉有无狭窄或闭塞及狭窄或闭塞的部位、程度DWI最重要，其

4、中b值=0时≈T2WI＃FastmultimodalMRI-basedemergencyassessmentofhyperacutestrokethrombolysis:ZhenguoZhao，QingkeBai，NeurologicaResearch,2009May,31(4).346-350研究方法：溶栓治疗方法：指南推荐符合上述初筛标准者尽快行MR及相关血液化验检查对于MRI界定为超早期缺血性脑卒中者行rt-PA静脉溶栓治疗剂量0.9mg/kg,先静脉推注10%(1min）,其余剂量连续静滴，60min滴完24h、7d、14d和90dC

5、T或MRI复查临床资料：◆基线资料:年龄32～79岁，平均61岁,NIHSS中位数11◆＜24h时间窗292例临床筛查病例CT排除溶栓98例（33.6%）MRI排除49例（16.8%）◆筛选超急性期脑梗死145例（49.7%）溶栓126例（43.2%）◆占同期急性脑卒中住院病人8.6%结果：症状性颅内出血3/126(2.4％)非症状性颅内出血12/126(9.5％)死亡率为０90d随访Barthelindex(BI)平均95分（80-100分）◆90dmRS0～2者占118／126（93.7%）,明显降低重残率例158M右侧肢体偏瘫、失语９h

6、NIHSS评分：19分例158M溶栓前NIHSS评分：19分例1:溶栓前(LMCA的轻度狭窄及豆纹动脉闭塞)Ｔ２WIＴ１WIＡＤＣＭＲＡＭＲＳ例1DWI动态变化Ｔ２WIＴ１WIＡＤＣＭＲＡＭＲＳ溶栓前溶栓后24h例1DWI动态变化(DWI高信号可逆转：脑梗死＆脑梗塞)Ｔ２WIＴ１WIＡＤＣＭＲＡＭＲＳ溶栓后7d溶栓后14d例1溶栓后14dNIHSS评分:2分Ｔ２WIＴ１WIＡＤＣＭＲＡＭＲＳ例1溶栓后3M,mRs0BI100患者ＭＲＩ复查本例启示：超急性期脑梗死的影像学超急性期→→急性期细胞毒性水肿→→血管源性水肿MRI单纯DWI略高信号→

7、→T2WI出现高信号CT未见明显低密度→→明显低密度组织可逆改变→→不可逆改变与发病时间窗有关,但不是直接相关例252M右侧肢体偏瘫、失语5hNIHSS评分：22分例2:NIHSS评分：22分(CT窄窗观察)例2溶栓前NIHSS评分：22分左MCA供血区>1/3,V≈140cm3例2溶栓前NIHSS评分：22分T2WI未见明显高信号例2溶栓后7dNIHSS评分:10分水肿减轻,DWI高信号范围缩小趋势例2溶栓治疗后2wNIHSS评分:8分溶栓后6h溶栓前溶栓后7d溶栓后3m例2血管再通与重构例3：左侧肢体无力伴口齿不清16h例3：时间窗1

8、6h，NIHSS14分例3：时间窗16hNIHSS14分例3：时间窗16hNIHSS14分溶栓前3D-TOFMRA例3：时间窗16h血管再通与重构溶栓前NIHSS1