脑梗塞急性期静脉溶栓治疗

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1、脑梗塞急性期静脉溶栓治疗一：技术原理溶栓治疗是目前最重耍的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt・PA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药，通过溶栓使闭塞的动脉恢复血液供应，挽救缺血半暗带的脑组织，防止发生不可逆的损伤。目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及吋评估病清和做出诊断至关重要,医院应建立脑卒屮诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒屮患者。表1是美国指南关于急诊室处理时间期望达到的目标国内可作为今后努力方向的参考。表1美国指南急诊室处理时间目标行动时间

2、到院至急诊医师接诊<10min到院至卒中团队接诊<15min到院至初始CT检查<25min到院至CT判读<45min到院至应用静脉溶栓药物<60niiii到院至入住卒中单元<3h1•脑梗塞诊断（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）症状或体征持续吋问不限（当影像学显示有责任缺血性病灶吋），或持续24h以上（当缺乏彫像学责任病灶时）；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。2.现有证据已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓疗效和安全性

3、进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后3h内、3〜4.5h及6h内。NINDS试验提示3h内rt-PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似,症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组；ECASSIII试验提示发病后3〜4.5h静脉使用rt-PA仍然有效。2012年发表的IST-3试验提示发病6h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中可能是安全有效的，80岁以上患者发病3h内溶栓的疗效和安全性与80岁以下患者相似，但80岁以上患者发病3〜6h溶栓的疗效欠佳。最新发表的包括IST-3试验的芸苹分析表明，发病6

4、h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒屮是安全有效的，其屮发病3h内rt-PA治疗的患者获益最大。3.指南推荐急性缺血性脑卒中发病后3h内（I级推荐，A级证据）和3〜4.5h（l级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给Trt-PA溶栓治疗。rt-PA的使用方法为:0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，维持1个小时,其中10%在1分钟内静脉推注，用药期间及用药24h内应严密监护患者（I级推荐，A级证据）。二、适应症及禁忌症最新静脉溶栓的适应证（3h内）1•有神经功能缺损症状的急性脑梗死2.发病3h以内

5、3.年龄18岁或以上4.签署知情同意书静脉溶栓■禁忌证（3h内）1•近3个月内有较重的头颅外伤或脑梗死2可疑蛛网膜下腔出血3.近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4.既往有颅内出血史5.有颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤6.近期颅内或椎管内手术7.血压过高：（收缩压“80mmHg或舒张压>100mmHg）&活动性内岀血9.急性出血倾向，包括血小板计数低于100T09/L或其他情况10.48小时内接受过肝素治疗（APTT超岀正常范围上限）口.已口服抗凝者，INR>1.7或PT>15秒12.目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种

6、敏感的实验室检查异常（APTT,INR,血小板数，ECT,TT或恰当的Xa活性测定等）33.血糖<2.7mmol/L14.CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑半球）静脉溶栓•相对禁忌证（3h）下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益：（即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）1.轻型卒中或症状快速改善的卒中2.妊娠3.痫性发作后出现的神经功能损害症状4.近2周内进行过大的外科手术或有严重外伤5.近3周内有胃肠或泌尿系统岀血&近3个月内有心肌梗死病史静脉溶栓的适应证（3~4・5h）L有神经功能缺损症状的急性脑梗死2.

7、发病3~4.5h3.年龄18岁或以上4.签署知情同意书静脉溶桂■补充相对禁忌证（3~4.5h）L年龄＞80岁2.严重脑梗死，NIHSS＞253.糖尿病+缺血性卒中史4.其他同3小时内三.操作流程1、初步确认为缺血性脑卒屮，急诊头颅CT未见出血2、溶栓适应症、禁忌症表格填写，如患者家属有溶栓医院，通知护理人员准备溶栓,启动溶栓流程3、完善血常规、肾功能、电解质、血糖、血凝分析、心电图的检查，进行NIHSS评分，监护4、向家属交代病情，告知患者及家属让其了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，签署静脉溶栓治疗知情同意书；若拒绝，签

8、署拒绝协议5、根据患者体重计算阿替普酶的剂量，按照0,9mg/Kg计算6、核对患者所有检查及化验报告，确认血压、血糖是否适合溶栓，溶栓前后维持血压在180/105mmHg；血糖控制在8mmol/L左右7、rt-PA的使用方法为：0.9mg/kg（最