附件2新农合定点医疗机构申请书

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1、綦江县新型农村合作医疗定点医疗机构申请书申请单位綦江县三江镇卫生院古剑门诊部申请时间2007-6-1綦江县新型农村合作医疗管理办公室填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“新型农村合作医疗管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责新型农村合作医疗定点服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。五、最后一栏由县新型农村合作医疗管理办公室负责填写。六、医疗机构向县合管办提交本申请书时，要附以下材料：1．执业许可证副本复印件，原件核准；2．大型医疗仪器设备清单

2、；3．上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担定点医疗机构服务的能力；4．符合医疗机构评审标准的证明材料；5．县合管办规定的其他材料。单位名称綦江县三江镇卫生院古剑门诊部法人代表刘成中机构代码45051712-X所有制形式全民机构类别医院等级一级甲等邮政编码401431单位地址綦江县三江镇古剑街道新型农村合作医疗管理部门綦江县三江镇卫生院合医办联系人王孝中联系电话023-48203119医疗机构执业许可证号单位开户银行及帐号三江信用

3、社（帐号：11240020120010000148）卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生3111护士11医技人员11其他人员11合计6114科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数内科7申请内容申请成为綦江县新农村合作医疗定点医疗机构（内科住院）。（申请单位印章）法人代表签字2007年6月1日县合管办审查意见（印章）年月日