品管圈活动在妇科护理不良事件管理中的运用

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1、品管圈活动在护理不良事件管理中的运用案例分析案例1——医嘱开盐水2毫升+布地奈德40毫克雾化吸入一日三次，护士执行时给予布地奈德20毫克吸入。案例2——同病房有25床吐尔逊娜依.买买提和28床吐尔逊娜依.艾山，医生给25床开具三金片一盒口服，护士发给28床吐尔逊娜依，及时发现，未造成不良后果。案例3——+19床张丽，医嘱开欧宁一支皮下注射，护士误将翰宁认为欧宁，给患者注射。以上为我科2013上半年度发生的部分不良事件。确定主题——“三查七对”不严格导致的护理不良事件一、圈的介绍1、圈的组成圈名：360卫士圈36

2、0卫士圈的组成圈名：360卫士圈成立日期：2013年6月30日成员：5人平均年龄：28.67岁圈长：贾秋辅导员：郭健所属单位：新疆自治区人民医院妇科圈员：贾秋、陈燕、尤卫容、热依汗古丽、马丽莎主要工作：“三查七对”不严格引发的护理不良事件活动时期：2013年6月-2013年12月希望护士像360安全卫士一样保护患者，使患者免受伤害！圈徽拟定活动计划QCC活动计划表（见表）月份周期2013年6月2013年7月2013年8月2013年9月2013年10月2013年11月2013年12月活动项目12341234123

3、41234123412341234负责人选出圈徽和圈名马丽莎1、主题选定陈燕2、活动计划拟定贾秋3、现状把握尤卫容4、目标设定尤卫容5、解析热依汗6、对策拟定陈燕7、对策实施与检讨马丽莎8、效果确认贾秋9、标准化贾秋10、检讨与改进热依汗注：计划进度实际进度-----PDCA会议进行中——地点：妇科A区医生办公室时间：2013年6月明确护理问题现状——“三查七对”不严格导致护理不良事件发生原因分析护士因素环境因素药物因素患者因素工作流程不正确PDA使用不规范责任护士宣教不到位工作时间长，形成定向思维听似、看似、

4、易混淆药物光线不佳工作繁忙程度同名患者居住同一病室语言沟通障碍患者陪护及探视人员较多护士责任心低1、护士因素2、药物因素4、患者因素3、环境因素原因护理不良事件评分表编号“查对”不严格导致护理不良事件圈员打分情况总分备注鱼骨图中要因鱼骨图中小要因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员91护士因素护士责任心差233231612PDA使用不规范1221193工作流程不正确233331614责任护士宣教不到位221221245形成定式思维22121106药物因素听似看似易混淆药物122231247环境因

5、素光线不佳323121338同名患者在同一病室12213109工作繁忙程度2233315210患者因素语言沟通障碍2222211511患者自主活动22332152注：重要3分，一般2分，不重要1分：根据“80/20”原则选择5项改进措施1、护士方面2、药物方面3、环境方面4、患者方面改进措施——护士方面1、利用多种形式加强培训，加强责任心教育2、规范执行操作流程，正确使用PDA，核查患者身份，督导护理核心制度落实3、落实责任包干，全人全程护理到位4、注重护士素质提高，避免工作定向思维5、责任护士加强健康宣教改进

6、措施——药物因素1、将听似、看似、易混淆药品分开区域放置2、将科室常见听似、看似、易混淆药品制作比对图片或比对卡放置在护士站醒目位置，并将其纳入新护士、实习进修生入科培训中。3、将此类药物信息反馈科护士长——护理部，请护理部定期与相关部门沟通。改进措施——环境方面1、将同名同姓患者分开病房安置2、及时维修灯管，保持病区光线充足3、护理人力管理——合理搭配，弹性排班改进措施——患者方面1、加强对患者的宣教，对患者实施个性化的健康指导，鼓励患者主动参与。2、对语言沟通障碍患者，责任护士主动学习常用维语，进行沟通。必

7、要时请少数名族护士、医生当翻译，确保信息沟通正确。3、做好患者家属陪护管理，保持病区安静，避免影响护士工作。措施落实1、护士培训、督导——陈燕2、药品比对卡——马丽莎3、病区管理——尤卫容4、学习维语——热依汗古丽期间由360卫士圈成员监督，以月为单位计算时间，统计全月不良事件，并找出由于查对不严格导致护理不良事件例数，原因由当事人填写，不予惩罚，把握检查过程中存在的问题，及时调整和纠正，便于护理不良事件管理持续改进。形成建立标准化作业书表2护理不良事件问题改善前、改善后预期数据比较项目改善前改善中改善后日期2

8、013年1-6月2013年6-9月2013年10-12月护理不良事件9例…………“查对”引发护理不良事件3例…………患者满意度（每月平均）95%…………效果确认——通过将品管圈管理模式在护理不良事件管理中运用，使护理质量得到持续改进，护理行为更安全、更有序，患者安全得到保障。1、团队活动2、基层为主3、自主参与4、改善不限范围5、活用QCC手法启迪6、自我成长与激励肯定7、尊重人性8、