事故事件原因分析讲义

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1、事故事件原因分析安全环保处2010年2月3日安全经验分享—下车观看倒车镜2交流提纲规范事故管理的现实意义事故分类分级及调查主体事故事件原因分析方法34不可控可控不安全行为不安全状态死亡重伤轻伤害未遂事件规范事故管理的现实意义结果管理向过程管理转化过程管理向前期预防转化意义客观需要发展的必经之路4意义客观需要发展的必经之路规范事故管理的现实意义结果管理向过程管理转化过程管理向前期预防转化类别年份2006200720082009严重事故0000一般事故29271716分享事件201419135交流提纲规范事故管理的现实意义事故分类分级及调查主体事故事件原因分析方法6分级分类调查主体设备

2、类工程与承包商类火灾、人身、交通一般事故严重事故职能部门基层单位公司层面事故分类分级及调查主体生产技术处机动设备处工程处或主管部门安全环保处生产类分享事件承包商基层单位基层单位基层单位联合调查组7事故分类分级及调查主体考核考核内容上报调查分析处理考核范围所有事故事件所有专业全公司硬兑现目前存在的主演问题：没有接受过较系统的事故调查培训。本次学习的目的：掌握事故分析的基本方法，写出较为理想的事故调查报告。8交流提纲规范事故管理的现实意义事故分类分级及调查主体事故事件原因分析方法9事故事件原因分析方法事故分析10事故分析直接原因—是导致事故的触发原因间接原因—是孕育事故的系统原因事故事件

3、原因分析方法11社会因素设备管理工艺管理程序制度责任意识综合论事故模型事故事件原因分析方法经济文化教育民族习惯社会历史法律不安全行为不安全状态肇事人起因物事故管理缺陷受害人加害物社会因素管理因素危害因素（事故隐患）偶然事件触发事故损失事故类型基础原因间接原因直接原因事故经过事故现象自己他人物体物质能量12引发事故的触发原因事故事件原因分析方法事故分析直接原因分析的意义—查找行为和状态缺陷13事故分析风险风险风险人安全因子工艺安全因子工作中管理缺陷是客观存在的间接原因分析的目的在于查找管理漏洞风险安全间接原因分析的意义—查找孕育事故的内在因素管理安全因子设备安全因子事故事故事件原因分析

4、方法14属地管理可靠设备完善工艺安全是我的责任认真负责的工作态度管理体系树可执行制度体系锦州石化公司管理体系模型事故事件原因分析方法15人的不安全行为物的不安全状态工艺因素程序制度因素责任意识因素事故直接原因事故间接原因事故引发导火索深层面的导致直接原因的潜在因素设备因素事故分析树事故分析树属地管理可靠设备完善工艺安全是我的责任认真负责的工作态度可执行制度体系事故事件原因分析方法16事故事件原因分析方法一、基本情况1、事故类别：[]包扎事件[]医疗事件[]限工事件[]损工事件[]死亡[]火灾或爆炸[]生产事故事件[]设备事故事件[]交通事故事件[]职业病[]化学品泄漏或释放[]其它1

5、7事故事件原因分析方法一、基本情况2、受伤员工基本信息：姓名文化程度性别年龄单位或部门职务入厂日期：本岗位工作时间：18事故事件原因分析方法一、基本情况3、事故基本信息：发生日期：发生时间：发生地点：事故简要说明：19事故事件原因分析方法一、基本情况4、由事故引起的伤害类型：[]拉伤/扭伤[]脑震荡[]烧伤[]划伤[]撞伤[]压伤[]骨折[]炸伤[]异物[]脱臼[]其它20事故事件原因分析方法一、基本情况5、受伤部位:[]手指[]手[]手臂[]腿[]脚趾[]眼睛[]面部[]头[]躯干[]其它21事故事件原因分析方法6、岗位/任务事故发生时：员工正在进行的岗位工作/任务：正常的岗位活动

6、?[]否[]是员工在本岗位工作时间:[]1-6月[]7月-2年[]3年-10年[]>10年员工正在使用的设备：员工正在使用的个人劳动防护用品：一、基本情况22事故事件原因分析方法⑴遵守工作程序[]未经许可进行操作或作业[]擅自减少工作程序或步骤[]违反程序进行操作[]监督违规[一]可能的直接原因1、人的不安全行为二、事故原因[]工作位置或操作姿势违反规程[]提升欠妥[]加载欠妥[]其他原因23事故事件原因分析方法⑵工具或设备使用[]不正确的方法使用设备[]不正确的方法使用工具[]使用有缺陷设备（明知）[]使用有缺陷工具（明知）[一]可能的直接原因1、人的不安全行为二、事故原因[]工具

7、、设备或材料放置位置不合适或缺乏稳定性[]对正在运行的设备进行维修或维护保[]其他原因24事故事件原因分析方法⑶保护方法的使用[]未使用公司提供的个人保护设备[]不正确的使用个人保护设备[]设备或材料没有固定[]保护装置、警示系统或安全装置失效[一]可能的直接原因1、人的不安全行为二、事故原因[]保护装置、警示系统或安全装置拆除[]没有个人保护设备[]其他原因25事故事件原因分析方法⑷疏忽或意识缺乏[]决定欠妥或缺乏判断[]注意力分散[]忽视地面或周围环境