事故原因分析.docx

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1、根本原因次第等级分析表事故、事件和未遂事故根本原因分析表一级根本原因二级根本原因三级根本原因工作安排和执行风险评估未进行安全工作审核搬运和装卸没有明确的规定工具工具状况不良没有工具作业中使用了不恰当的或错误的工具计量仪表不合适PPEPPE状况不良没有PPE使用的PPE不恰当没有警示标识设备和物质材料风险评估未对设备或工艺进行风险评估未辨识出危害风险控制不当设计或构造设备的设计或构造有缺陷未执行相关标准或采用了不适合的标准设备或软件不能满足使用的需求人机界面不当设备运行程序编制不当一级根本原因二级根本原因三级根本原因设备和物质材料设计或

2、构造检查不到位（SHE审核，开车前检查等）没有运行程序的说明文件设备上无合适的防护装置超能力和超极限使用设备包括紧急停止开关在内的各种控制按钮未明确标识或区分维修没有维修设备故障维修不当（缺乏备件、缺乏定期维修或预防性维修等等）使用报废或超期服役的设备安全设施失效软件或硬件未更新材料没有物质安全数据表未辨识出有害物质存在有毒气体或异味标签不当对材料的质量要求不当材料被污染材料的处理不当（存储、运输、使用或处置）采样不当一级根本原因二级根本原因三级根本原因设备和物质材料人机工程使用不便人机界面有缺陷环境当地的环境生产工艺经常变换带来影响

3、生产工艺受到湿度、震动、噪音和光线等的影响。噪音大照明不足极端温度天气的影响现场整洁脏乱地面滑有障碍物员工的行为沟通信息传递不正确忘记沟通能力执行任务的员工经验不足未接受过培训未理解所培训的内容失误对文件的理解有误没有理解所收到的信息工作时注意力不集中一级根本原因二级根本原因三级根本原因员工的行为不能胜任工作完成工作任务需要做出许多判断在同一时间内需要了解的信息过多疲劳身体条件无法胜任工作酒精、毒品或药品有来自工作或个人方面的压力行为工作时玩闹擅自使用设备、工具等擅自摘除安全设施缺乏积极性警惕性不强故意出错忽视了操作程序的部分细节管理

4、作业许可（以及挂牌上锁程序）没有制定制度、制度不完善、制度未颁布实施或未被遵守没有制定标准规范或未强制实施没有作业情况判别指导书变更管理没有制定制度、制度不完善、制度未颁布实施或未被遵守没有制定标准规范或未强制实施没有制定变更管理的判别指导书一级根本原因二级根本原因三级根本原因管理其它的规程没有制定制度、制度不完善、制度未颁布实施或未被遵守没有制定标准规范或未强制实施没有作业情况判别指导书作业指导写得不清楚作业指导不完整培训没有针对员工所从事的作业任务提供适当的培训员工培训不到位培训后的测试流于形式，没有发挥功效没有进行PPE穿戴的培

5、训没有进行使用工具的培训岗位职责工作任务不清职责不清绩效指标的设定未制定团队或个人的绩效目标管理层的义务政策不健全缺乏领导可视化缺乏对整改措施的跟踪检查监督没有清晰地向员工说明重大安全风险资源的支持人手不足5项24项93项