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时间：2017-11-09
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1、低视力残疾人助视器评估适配表填表单位：（盖章）区、县残联：（公章）基本情况姓名性别男□女□民族身份证号联系电话家庭住址邮政编码经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭低视力残疾情况需求情况适配助视器记录次数产品名称数量签字适配时间备注12345回访维修记录次数时间回访人情况说明123填表人：审核人：填表日期：说明：1.此表由区、县和中标适配商填写，一式2份，1份存档，1份经市州残联审核后报省辅具中心。2.适配产品名称依据当次适配产品目录填写。3.填表时用“√”
2、在□符合项中标出。-23-
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