颅脑外伤护理查房

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1、特重型颅脑损伤护理查房主讲人：外一科一、病情介绍31床王梅，女，46岁，于2013年10月19日12:20因“车祸致头部外伤神志不清一小时余”入院，入院时T36.8℃，P70次分，R20次分，BP：12876mmHg,神志浅昏迷，双侧瞳孔均散大致5mm，光反应消失。于12:35急诊在全麻+气管插管下行开颅探查血肿清除术+去骨瓣减压+气管切开术，于17:30术毕回室，术后神志深昏迷，瞳孔左侧3mm右侧5mm，光反应消失。1、现病史患者约于入院前一小时许，骑电瓶车不慎被他人汽车撞倒致头部外伤，头左颞顶部着力，伤后持续昏迷，频繁

2、呕吐，非喷射性，为血性胃内容物。2、过去史及家属史过去史：患者家属诉既有“子宫切除”手术史5年，有“高血压”病史数年，未正规治疗，否认“冠心病、糖尿病、高血脂”病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等其他传染病病史。无药物，食物过敏史，近期未行预防接种。3、辅助检查头颅CT示：左额颞叶脑挫裂伤，右额颞部硬膜下血肿，左颞部硬膜外血肿，左颞骨骨折，气颅，蛛网膜下腔积血，蝶窦积血，右侧侧脑室受压，中线明显左移。胸部CT示：双侧胸腔积液4.临床诊断一、特重型闭合性颅脑伤1.广泛性脑挫裂伤2.右额颞部急性硬膜下血肿3.继发脑干伤4.外伤性蛛网膜下

3、腔出血5左颞骨骨折6.左颞部急性硬膜外血肿7颅底骨折，气颅8.右颞顶部头皮挫裂伤，头皮血肿二、双侧胸腔积液三、原发性高血压病二、疾病简介1.颅脑外伤：是指暴力作用于头颅而产生的损伤，包括头部软组织损伤，颅骨骨折和脑损伤。脑损伤后果最为严重。2.脑挫裂伤：主要是指暴力作用于头部，引起大脑皮质的可见性气质性损害，包括脑挫裂伤和脑裂伤。脑挫裂伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整的损伤。脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂的损伤，常伴有外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤的继发性改变为脑水肿和血肿形成。二、疾病简介3.硬膜下血肿：指位于硬脑

4、膜与蛛网膜之间的血肿，占颅内血肿的40%左右，常继发于对冲性脑挫裂伤，出血多来自挫裂的脑实质血管损伤。4.蛛网膜下腔出血：是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。二、疾病简介5.颅底骨折：可由颅骨骨折线延伸或由强烈的见解性暴力作用于颅底所致，常为线性骨折。暴力作用的部位和方向与颅骨骨折线的走向有一定规律，依发生部位不同可分为：颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折三、护理诊断清理呼吸道无效相关因素：1.因意识障碍而不能自行排痰2.长期卧床使痰液淤积护理措施1

5、.保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥，定时开窗通风。2.密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化3.随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。4.翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱。5.吸痰前提高氧流量，每次吸痰时间〈15秒，防止脑缺氧。6.痰液粘稠时，遵医嘱予气道湿化每小时1次或雾化吸入每4-8小时一次。7.气管切开者，注意无菌操作，做好气切护理。8.给鼻饲流质病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内部搬动病人，防止食物反流入气道。护理目标患者现气管切开，未发生呼吸困难。三、护理诊断营养失调：低于机体需要量相关因

6、素：1.因意识障碍或吞咽障碍而不能进食。2.消化道出血3.高热，代谢增加。4.机体修复，需要量增加。护理措施1.意识障碍、吞咽障碍病人术后24小时鼻饲流质。2.病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医师处理，症状缓解后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量，并逐渐过渡到高蛋白饮食。3.保证胃肠营养的热卡供给。4.保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输入20%脂肪乳剂等。护理目标患者现鼻饲流质饮食，加强营养供给。三、护理诊断中枢性高热相关因素：丘脑下部、脑干、上颈髓损害或病变，导致中枢性体温调节失常。护理措施

7、1.监测病人体温，每4小时一次。2.体温〉38℃以上，即采取降温措施。（1）体温38-39℃时，予以温水擦浴。（2）体温〉39℃时，以30%-50%酒精擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。（3）降低环境温度，必要时撤除棉被。（4）加强口腔护理及皮肤护理，及时翻身。（5）必要时遵医嘱对症处理护理措施3.降温的过程中应注意：（1）乙醇擦浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢：酒精过敏者，不可醇浴。（2）醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。（3）热水袋、冰袋应以双层棉布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤，（4）随时更换汗湿

8、的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。护理目标患者最近三天体温未达到39摄氏度以上三、护理诊断意识障碍相关因素：1.脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损失。2.脑缺氧致脑细胞代谢障碍。3.颅内压升高致脑血循环障碍。护理措施1.监测神志，瞳孔，呼吸变化1小时1次。2.