肠外营养支持的进展-施敦

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1、肠外营养支持的进展浙江省人民医院施敦肠外营养（Perenteralnutrition,PN）是经静脉为无法经胃肠道摄取和利用营养物的患者提供氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。又称为全肠外营养（TPN）。广义上讲，只要通过肠外途径即静脉给与营养素就是肠外营养。肠外营养适应症凡不能或不宜经口摄食超过5～7天的病人，都是肠外营养(PN)的适应证。包括：重度营养不良病人的术前准备、消化道瘘、短肠综合症、急性重症胰腺炎、严重感染与脓毒症、大面积烧伤、肝肾衰竭等，腹部大手

2、术后，肠道炎性疾病如溃疡性结肠炎和Crohn病，恶性肿瘤病人化疗或放疗期间，肠外营养素㈠营养素：1.葡萄糖：是肠外营养的主要能源物质。①葡萄糖的节氮作用，②为提供足够热卡，需用高浓度(25~50%),经中心静脉滴入，③最大氧化速率5~7mg/（kg·min）,输入过快→高血糖，④高渗性脱水（高渗性非酮症性昏迷）:血糖↑→高渗，脑细胞脱水→昏迷，⑤糖过量→转化为脂肪→脂肪肝，⑥胰岛素使葡萄糖进入肝细胞→G-6-p，应激时发生胰岛素阻抗，2.脂肪乳剂：以大豆油或橄榄油为原料，磷脂为乳化剂，①热量高，10%溶液1kcal／1ml,最大

3、用量2g／(kg·d),②等渗，可经周围静脉输入，无利尿作用，③清除率（g/kg/d）:正常3.8,饥饿5.6,应激10.9,正常人在6小时内清除，应激状态下利用率↑，④长链甘油三酯(LCT)补充EFA。中链甘油三酯(MCT)在体内代谢比LCT快，代谢过程不依赖肉毒碱，极少沉积在器官组织内，不含EFA，大量输入有毒性反应。⑤节氮作用，有脂TPN优於无脂TPN,3.复方氨基酸溶液：是PN唯一氮源，①有鸡蛋白模式和人乳模式二种，②平衡型复方氨基酸含EAA8种，NEAA8～12种，符合正常代谢需要。特殊型复方氨基酸专用于不同疾病，肝衰

4、高BCAA制剂，肾衰:8种EAA加少数NEAA（精、组氨酸等),③谷氨酰胺制剂：因其在水溶液中不稳定，故谷氨酰胺制剂为谷氨酰胺二肽（甘氨酸-谷氨酰胺或丙氨酸-谷氨酰胺）。4.电解质：Na,K,Cl,Ca,Mg,P,常用制剂：生理盐水，林格氏液,5%GNS,10%氯化钠，10%氯化钾，10%葡萄糖酸钙，25%硫酸镁,磷制剂甘油磷酸钠，5.维生素：水溶性制剂：每支含9种水溶性维生素一日需量，脂溶性制剂：每支含4种脂溶性维生素一日需量，6.微量元素制剂：每支含9种微量元素一日需要量，7.生长激素：基因重组人生长激素促进代谢合成，用于特

5、殊病人（烧伤、肠瘘等），利于创口愈合和促进康复。（二）全营养混合液：将各种营养素在体外混合在3L袋内，称全营养混合液。优点：①从生理上讲，全营养混合液的输入最合理，对合成代谢有利。②高浓度葡萄糖被稀释，渗透压降低。③脂肪乳剂浓度降低,副反应发生少。④无菌环境下配制，减少污染机会。肠外营养的输入途境1.周围静脉导管(PVC)适应症：肠外营养不超过10-14天。输注的全合一营养液渗透压不大于500mosm/L、pH值5.2以上。2.中心静脉导管（CVC）：适应症：肠外营养大于14天，应用其它原因，要求长期输液，家庭肠外营养。可分为：

6、直接经皮中心静脉置管隧道式中心静脉导管经周围中心静脉置管（PICC）输液港（Port）：PN不用。肠外营养实施每日需要量及PN液组成：热卡：25-30kcal/kg/d氨基酸：成人安全剂量为0.75g/kg/dPN液中为0.8-1.2g/kg/d，在疾病及恢复阶段应摄入1-2g/kg/d。非蛋白热卡/氨基酸氮（热氮比）150~200：1，高应激状态/高蛋白质需要时热氮比为100：1。选用平衡型氨基酸液。脂肪：所提供热量占非蛋白热卡的30-50%，常用剂量1.2-1.5g/kg/d。危重患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡。长链脂肪

7、乳提供必需脂肪酸。葡萄糖：非蛋白热卡的其余部分用葡萄糖提供。最大输注剂量推荐为5mg/kg/min。液体量：包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。成人生理需要量2000-2500ml/d。其他：1.维生素补充：水溶性维生素体内无储备，需天天补充。短期禁食不会产生脂溶性维生素和微量元素缺乏，禁食2～3周后才予补充。2.溶液中加用胰岛素，I:G=1U:8～10g。3.糖尿病人胰岛素用量加大，增加脂肪供能。4.肝硬化失代偿病人：总量减少，高BCAA，MCT／LCT脂肪乳剂。5.白蛋白不作为氮源，仅用于纠正低蛋白血症。6.肾衰病

8、人选用肾病氨基酸。肠外营养并发症1.置管并发症（机械性并发症）：空气栓塞，导管栓塞，气胸，液胸，动脉神经损伤等，2.代谢并发症：⑴补充不足所致：①血清电解质紊乱：低钾，低磷—心肌病，呼衰，心衰，血细胞功能破坏，②微量元素缺乏：缺锌---口周及肢体皮疹、皮肤皱痕及