慢性丙型肝炎临床抗病毒治疗策略详解

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1、慢性丙型肝炎临床抗病毒治疗策略中国医科大学附属盛京医院感染科窦晓光慢性丙型肝炎是由丙型肝炎病毒（HCV）引起的一种隐匿性、持续性、进展性疾病，丙型肝炎慢性化率可高达50%~80%，如不及时进行抗病毒治疗，20～30后年会逐渐发展为肝硬化甚至肝细胞癌。特别是50岁以后感染HCV，在10年之内即可发展为肝硬化。一旦变为失代偿性肝硬化，由于末梢血象的改变，多数患者就失去了应用干扰素治疗的机会。据世界卫生组织统计，全球慢性HCV感染者约为1.7亿~2亿，且每年还新增病例约300万~400万例。中国CDC报告我国丙型肝炎病例在最近5年内翻了5倍，总感染人数达4000万。未来因慢丙

2、肝导致的肝硬化、肝癌等终末期肝病所带来的经济负担将十分沉重。和国外以静脉吸毒为主要感染途径不同，我国一半以上的患者是因输血和应用血制品而感染。另外由于HCV感染症状隐匿且检测试剂等原因，丙型肝炎的漏报问题在全球都很突出，我国也不例外。我们治疗的目的是通过有效的抗病毒治疗，达到清除HCV，改善肝组织炎症，从而减缓疾病进展，降低肝细胞癌的发生，同时控制其传染性。一、聚乙二醇干扰素联合利巴韦林是慢性丙型肝炎的标准治疗1991年美国FDA首先批准IFN-α治疗慢性丙型肝炎，1994年开始应用IFN与利巴韦林联合用药方案，开创了慢丙肝治疗的新时代。然而普通IFN血药浓度波动明显、

3、SVR仅有20%~40%，2002年慢性丙型肝炎临床治疗的重要突破——PEG-IFN-α被获准用于临床治疗慢性丙型肝炎，它的特点是：半衰期长、血药浓度平稳；聚乙二醇（PEG）的修饰减少了抗原抗体反应，有效避免普通IFN治疗时由于产生抗IFN抗体所致的治疗失败；延缓体内蛋白酶对药物的降解过程；在肝脏和血液中高度富集，可按固定剂量给药。2001-2008年在权威杂志所报道的包括大型多中心随机对照的临床试验结果显示，慢性丙型肝炎是可以治愈的疾病，经过标准治疗（聚乙二醇干扰素PEG-IFN，联合利巴韦林RBV）达到持续应答(SVR)的患者可高达50~70%，且在5年内约有95%

4、以上仍然维持完全应答，即认为是临床治愈。目前丙肝的标准治疗为Peg干扰素和利巴韦林的联合治疗方案：基因1型丙肝的疗程为48周，利巴韦林1000～1200mg；基因2型和3型丙肝的疗程为24周，利巴韦林剂量为800mg。通过标准治疗，基因2型和3型丙型肝炎80%以上的患者可获得持续应答率（sustainedvirusresponse,SVR）。但基因1型肝炎经标准治疗后，仅有34%～52%的患者获得SVR，而基因4型丙型肝炎仅仅有40%左右左右的患者获得SVR。二、丙型肝炎抗病毒治疗中的基本概念1、标准治疗：目前公认的慢性丙型肝炎抗病毒标准治疗仍为PEG-IFN联合RBV

5、，疗程24～48周，并在整个疗程中坚持足量的PEG-IFN和RBV。同时预计在未来的10年内干扰素将一直会在慢性丙型肝炎的治疗中起主导作用。RBV的剂量在基因1型的患者应为1000～1200mg/天，基因2型的患者应为800mg/天。2、治愈标准（完全应答，SVR）：治疗后患者出现SVR被认为是治愈的标准，即治疗结束随访6月后，患者的HCVRNA仍为阴性。因为越来越多的临床研究结果表明，取得SVR后在长期随访中97%~100%的患者血清甚至PBMC和肝组织中HCVRNA始终检测不到，肝组织炎症消失，疾病不在进展。对344例IFN治疗后获得SVR的患者最长18年的长期随访

6、研究表明，这些患者的肝组织、外周血单个核细胞以及血清中都没有测到HCVRNA，证实通过IFN的治疗，获得SVR就意味着丙型肝炎治愈。然而SVR率与治疗时患者的年龄密切相关，>60岁的患者治疗后的SVR仅仅在30%左右，而<20岁的患者的SVR可高达70%左右（3）。因此慢性丙型肝炎的患者治疗越早越好。3、快速和早期应答（RVR,EVR）:治疗后4周和12周患者血清中的HCVRNA阴转（<50IU/ml）。4、延迟应答（PVR）：治疗12周患者血清中的HCVRNA下降>2log，但认为阳性，直至24周时患者血清中的HCVRNA才转为阴转（<50IU/ml）。5、复发：治疗

7、结束时HCVRNA检测不到(<50IU/mL)，但在停药后6月内的随访期间，HCVRNA又变为阳性。4、无应答：在起始治疗后，每次血清HCVRNA检测结果均为阳性，直至治疗结束后HCVRNA仍阳性者。6、疗程个体化：在标准疗程的基础上，对于基因1型患者：易治型（低病毒载量+RVR），疗程24周；难治型（高病毒载量、延迟应答者），疗程72周。高病毒载量定义为>800,000IU/ml。亚洲人经过48周的标准治疗，SVR可高达76%，明显高于西方人的50%左右。7、复发患者的再治疗：复发的定义：治疗结束时HCVRNA检测不到，在停药后6月内的