病情观察及危重患者的支持性护理

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1、第十二章病情观察及危重患者的抢救和护理第一节病情观察及危重病人的支持性护理学习目标1.理解危重患者病情观察的内容2.掌握瞳孔、意识障碍、呕吐物的观察3.掌握危重患者的支持性护理4.了解抢救室的设备5.了解抢救工作的组织管理要求一、病情观察观察的内容医务人员对患者的病情观察是一种有意识的、审慎的、连续化的过程。为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据预测疾病的发展趋势和转归了解治疗效果和用药反应及时发现危重症或并发症病情观察的意义护理人员应具备的条件高度的责任心广博扎实的理论知识丰富的临床经验敏锐的观察能力二、病情观察的方法直接观察法视诊听诊

2、触诊叩诊嗅觉询问思考间接观察法:交谈、查阅、借助仪器一般情况的观察生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察心理状态治疗后反应的观察一、病情观察的内容（一）一般情况的观察1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。2、饮食与营养3、面容与表情4、体位5、姿势与步态6、睡眠7、皮肤与粘膜8、呕吐物：次数、发生方式、性状、量、色、气味及伴随症状等9、排泄物：发育应通过患者年龄，智力，和体格成长状态（身高、体重、第二性征）之间的关系进行综合评价成人发育正常指标：头部的长度为身高的1/7~1/8胸围为身高的1/

3、2双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致坐高等于下肢的长度巨人症侏儒症呆小症佝偻病常见的典型面容急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表

4、现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。二尖瓣面容甲亢面容肢端肥大面容满月脸慢性病面容常见步态呕吐物的观察1(1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；霍乱，、副霍乱—米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。呕吐

5、物的观察2(5)颜色；鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。(二)生命体征的观察1.体温:低于35℃以下，见于休克或极度衰竭的病人；体温持续不升，病情凶险的征兆；体温突然升高，见于急性感染体温过高(41℃以上

6、)及持续高热，提示病情很严重2.脉搏及心率：心率大于140次/分或低于60次/分,出现间歇脉,绌脉,说明病情有变化;当触不到桡动脉时，提示有效循环血量不足。休克3.呼吸：呼吸大于40次/分或少于8次/分，出现点头样呼吸,或潮式呼吸，都是病危的症候。观察呼吸的频率、戒律、深浅度、呼吸音调、气味及皮肤指端发绀情况4.血压：舒张压持续高于95mmHg或收缩压持续低于90mmHg，或血压时高时低，都视为异常意识状态的观察意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。嗜睡意识模糊昏睡昏迷观察意识障碍伴随症状与生命体征。意识状态的观察意

7、识是大脑功能活动的综合表现。正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。正常人个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。意识障碍嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍的程度瞳孔的观察1、瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2.5-4mm。<2mm—瞳孔缩小<1mm—针尖样瞳孔>5mm—瞳孔散大2、形状3、对光反应瞳孔的观察瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重

8、要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏在自然光线下直径约为2.5mm~4mm。正常瞳孔双侧瞳孔散大双侧瞳孔缩小两侧瞳孔大小不等瞳孔