心血管内科主治医师考试《答疑周刊》2018年第10期方案

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1、24小时客服电话：010-82311666　免费咨询热线：4006501888心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第10期问题索引：一、【问题】如何治疗ST段抬高型急性冠脉综合征？二、【问题】非ST段抬高型急性冠脉综合征的临床表现有什么？三、【问题】非ST段抬高型急性冠脉综合征如何治疗？具体解答一、【问题】如何治疗ST段抬高型急性冠脉综合征？1.监护和一般治疗1）休息:急性期卧床休息，保持环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。2）监测:在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用

2、状态。监测人员必须极端负责，既不放过任何有意义的变化，又保证患者的安静和休息。3）吸氧:对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。4）护理:急性期12小时卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动；梗死后第4〜5天，逐步增加活动直至每天3次步行100〜150m。'5）建立静脉通道:保持给药途径畅通。2.解除疼痛在再灌注治疗前，可选用哌替啶或吗啡解除疼痛。心肌再灌注疗法是解除疼痛最有效的方法。3.抗血小板治疗若无禁忌，尽早予阿司匹林与ADP

3、受体拮抗剂联合应用，负荷剂量后给予维持剂量。4.抗凝治疗常用的有普通肝素与低分子肝素。应用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂治疗中及之后，需要充分抗凝，而尿激酶、链激酶溶栓治疗后再应用。对未溶栓的患者，肝素静脉应用是否有利并无充分证据。5.再灌注心肌起病3〜6小时最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑，改善预后，是一种积极的治疗措施。-5-　　　　24小时客服电话：010-82311666　免费咨询热线：4006501888（1）介人治疗（

4、PCI）1）直接PCI:适应证:①所有症状发作12小时以内并且持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者；②即使症状发作超过12小时，但仍有进行性缺血证据或仍有胸痛和心电图变化。2）补救性PCI:溶栓治疗后仍有胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应尽快进行冠状动脉造影，如显示TIMI0-Ⅱ级血流，说明相关动脉未再通，宜立即施行补救性PCI。3）溶栓治疗再通者的PCI:溶栓成功后稳定的患者，实施血管造影的最佳时机是3〜24小时。（2）溶栓疗法:无条件施行介入治疗或因患者就诊延误、转送患者到可施行介入治疗的单位将会错过

5、再灌注时机，如无禁忌证应立即（接诊患者后30分钟内）行本法治疗。1）适应证:①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.lmV），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，患者年龄＜75岁。②ST段显著抬高的MI患者年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。③ST段抬高性MI，发病时间已达12〜24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。2）禁忌证:①既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②颅内肿瘤；③近期（2〜4周）有活动性内脏出血；④未

6、排除主动脉夹层；⑤入院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；⑦近期（2〜4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；⑧近期（＜3周）外科大手术；⑨近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。3）溶栓药物的应用：国内常用：尿激酶、链激酶或重组链激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。溶栓再通的判断标准:根据冠状动脉造影直接判断，或根据:①心电图抬高的ST段于2小时内回降＞50%；②胸痛2小时内基本消

7、失；③2小时内出现再灌注性心律失常；④血清-5-　　　　24小时客服电话：010-82311666　免费咨询热线：4006501888CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）等间接判断血栓是否溶解。（3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术:介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取6〜8小时内施行主动脉-冠状动脉旁路移植术。6.消除心律失常（1）发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤。（2）室性期前收缩，目前认为其不增加死亡风险，通常不需要抗心律失常药物。（3）对缓慢性心律失常，若合并血流动力学不稳定时，可用阿托品

8、0.5〜1mg静脉注射，或临时起搏器治疗。7.控制休克（1）补充血容量:右心室梗死时，中心静脉压的升高则未必是补充血容量的禁忌。（2）应用升压药:补充血容量后血压仍不升，而肺小动脉楔压和心排血量正常时，提示周围血管张力不足，可用多巴胺。但该类药物可加重心肌缺血。（3）应用血管扩张剂:经上述处理血压仍不升，而肺动脉楔压（PCWP）增高，心排血量低或周围血管显著