护理质量与病人安全

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1、护理质量与病人安全一、严重差错事件报告分析JCAHO1995-2005统计资料例数差错事件464住院病人自杀455手术部位差错444手术/术后并发症358用药差错269与治疗不及时有关的死亡189病人跌倒138约束状态下病人的死亡121殴打/强奸/杀人109围生期死亡/损伤94输血相关事件67感染相关事件66出走后死亡65失火58麻醉相关事件651其它原因分析1995-2004年2005年第一位沟通不足沟通不足第二位岗前培训不足对病人评估不足第三位对病人评估不足不遵守操作规程其中2005年资料分析中

2、用药差错手术部位差错第一位沟通不足沟通不足第二位不遵守操作规程不遵守操作规程第三位资格和能力管理问题2007年4月JCAHO制定了第一个《国家病人安全目标》目标1：正确识别病人——使用至少2种方法识别病人，不能使用病人的房间号或床号识别和确认病人。目标2：促进有效沟通——制定执行口头和电话医嘱流程，重要检查结果回报流程。目标3：提高应用高危药物的安全性。目标4：杜绝手术部位差错、病人差错和手术方式差错——使用核对表，在手术部位做好准确标记，并让病人知道。目标5：减少医源性感染的危险——遵守手部卫生指

3、南。目标6：减少病人跌倒后受伤的危险——评估病人跌倒的危险，包括与药物应用相关的潜在危险。管理学相关定律海恩法则——每一起严重事故背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隐患。墨菲定律——如果坏事有可能发生，不管这种可能性有多小，它总会发生，并造成最大可能的破坏。冰山现象——一座雄伟的冰山，露在水面以上的只是其中十分之一（或1/8），90％（7/8）看不见。修路原则——当一个人在同一个地方出现二次以上同样错误，或两个以上不同的人在同一地方出现同一错误，那一定不是人有问题，而是

4、让他们出错的“路”有问题。二、护理差错的界定（仅列出护理差错的十方面，未包括诸如跌伤、院内感染、病情观察及其它合作性问题，比较局限）护理差错的分类及评定标准1.错抄、漏抄医嘱，而影响患者治疗。2.错服、多服、漏服药（包括未服药到口），按给药时间延迟或提前超过2小时。3.漏做药物过敏试验或做过过敏试验后，未及时观察结果，导致重做；错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷、热敷等临床处置。4.发生Ⅱ度压疮、Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果。5.误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响；手术患者应禁食而未禁食

5、，以致拖延手术时间。6.各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术及检查。7.抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未造成不良后果。8.损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取、及时送验，以致影响检查结果。9.由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者；手术标本丢失或未及时送验，增加患者痛苦，影响诊断。10.供应室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗；发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重后果。相关理论：1.因果

6、理论：一个原因导致连锁的一个错误结果，如血标本问题、医嘱或处理错误等;多个原因导致一个不良后果，如院内感染。2.多米诺骨牌理论：互为因果，抽去其中一块即可避免差错出现，比如手术病人查对、压疮等。三、护理质量缺陷及差错、投诉分析质量问题1.巡视不到位（特殊药物、危重病人等）、输液卡无记录、输液卡无姓名、药物写错、输液滴速过快、与实际不符等2.漏测生命体征（包括Bp、T、P、Spo2等）漏核对或签名、无大小便记录、病情变化未及时发现或发现未记录汇报3.抢救用物不全、用具到期、过期，氧气装置不完备，常用物

7、品不全（晨间护理用物、水温计缺等）4.输液、换瓶和采集血标本时，不能确定是否核对5.胃管移位，氧流量＜1L/分6.基础护理部不到位：口腔护理、翻身拍背、皮肤护理（防褥措施）、指甲、会阴、脚护理等7.消毒隔离缺陷:做治疗不戴口罩、“洗手”问题、无菌盘过时、治疗室等区域不清洁8.健康教育：有关安全知识、护理并发症预防等宣教欠缺9.漏抽血标本中的检查项目：如血流变出凝血时间，在输液静脉通道中抽血标本10.不良习惯：洗手不勤，加药说话，长发未束，无工号牌、裤子，长褂短袍等差错投诉案例分析案例107年1月，外

8、科医生反映一切开包内无刀片原因分析：1第一次没有把事情做好2无人核对案例207年2月，产科产妇家属投诉，打铃无人应答导致静脉输液完毕血液回流，产妇受惊。原因分析：1.电铃传呼接触不良2.巡视不及时案例307年3月，内科一医嘱地巴唑，字迹象他巴唑，办公班处理成他巴唑原因分析：1.医嘱字迹潦草2.疑问未澄清?业务水平？3.当天核对者?3.药房如何执行医嘱4.所有接触过此药和病人的护士专科护理知识?5.习惯思维?6.药名?（首例主动上报受到奖励的差错）案例４07年4月，可疑