泌尿系结石病历模板

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1、泌尿系结石病历模板篇一：结石入院记录模版入院记录(一)姓名：性别：年龄：民族：籍贯：职业：婚姻：住址：入院日期：病史记录日期：病史陈述者及可靠程度：患者，认为可靠主诉：右肾区疼痛1小时现病史：患者于1小时前无明显诱因开始出现右肾区疼痛，呈持续性绞痛，难以忍受，伴恶心呕吐，呕吐一次，呕吐物为胃内物，无咖啡色液体，无畏寒及发热，无头痛及头昏，无心慌及胸痛腹痛、无气促，无夜间盗汗，在家未作处理，遂来我院就诊，收入住院治疗，病程中患者精神、食纳欠佳，大小便尚可。13既往病史：既往有“肾结石”病史1年，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等急慢性

2、传染病史，无手术外伤史，无药物、食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。个人史：患者出生原籍，未久居疫区，无血吸虫疫水接触史，平素生活起居尚规律，无特殊不良嗜好，无重大精神疾病创作史。婚育史：适龄结婚，爱人及子女体健。家族史：家族无殊病史及类似病史可询。体格检查体温：36.5℃呼吸:20次/分脉搏:80次/分血压:100/70mmHg发育良好，营养中等，自动体位，神清语明，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官对称，双侧曈孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无溢液，口唇无发绀、咽不充血、扁桃体不肿大。

3、颈软，气管居中，双侧甲状腺不肿大，颈静脉无充盈。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动自如，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及罗音及哮鸣音。心前区无隆13起，心尖搏动点位于左侧第五肋间隙锁骨中线外侧0.5cm处,心界不大,心率80次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁柔软，右下腹有压痛，无反跳痛,肝、脾肋下未扪及，右肾区有叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无畸形，脊柱、四肢无畸形，各关节活动自如。生理反射双侧对称存在，病理征未引出。辅助资料：缺入院诊断：泌尿系结石并感染医生

4、签名：篇二：泌尿系结石入院记录祁阳县长虹社区医院病历记录科室:外科姓名：饶春莲床号：13床住院号：入院记录（一）姓名：饶春莲性别：女年龄：57岁婚姻：已婚籍贯：湖南祁阳民族：汉族职业：务农住址（单位）：(转载于:www.XltkWJ.Com小龙文档网:泌尿系结石病历模板)浯溪镇连鱼塘村6组病史陈述者：患者本人入院时间：2013-01-28记录时间：2013-01-28主诉：双侧腰背疼痛，伴尿频尿急，向会阴部放射5小时。13现病史：患者自诉5小时前无明显诱因出现双侧腰背疼痛及下腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，伴尿频尿急，向会阴部放射，伴恶

5、心，呕吐两次，为胃内容物，无畏寒、发热，小便短赤，未作任何诊治。急来我院就诊。以“泌尿系结石”收住院治疗。既往史：既往体健，否认“肝炎”“结核”病史，否认“高血压”“冠心病”“糖尿病”病史。无食物药物过敏史。个人史：生于原籍，未去过外地，否认“血吸虫”疫水接触史，无不良嗜好。生活起居欠规律。婚育史：适龄结婚，爱人及子女均体健。月经史：13岁,3-4天/25-28天，50岁绝经。无痛经史.家族史：家族成员无特殊病史可询。体格检查T:37.0℃P:80次/分R:20次/分BP:130/80mmHg。发育正常，营养中等，急性痛苦面容，自动

6、体位，神志清楚，体查合作，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅形态大小正常，双侧瞳孔圆形等大，光反灵敏。耳廓无畸形，鼻翼无煽动，口唇无发绀，咽部无充血，双扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不祁阳县长虹社区医院病历记13录科室:外科姓名：饶春莲床号：13床住院号：入院记录（二）肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，语颤正常，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内侧，0.5cm，触无震颤，心界不扩大，心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部平坦未见胃肠型及蠕动波，腹壁静

7、脉无曲张，腹肌不紧张，双侧腰腹部深压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝区无扣痛，膀胱叩痛，双肾区叩击痛，移动性浊音㈠，肠鸣音4次/分。专科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌不紧张，双侧腰腹部深压痛，无反跳痛，双输尿管行程有压痛点。肝脾肋下未扪及，肝区无扣痛，膀胱区叩痛，双肾区叩击痛，移动性浊音㈠，肠鸣音4次/分。门诊资料：缺。入院诊断：．双肾结石。13医生签名：严三宝祁阳县长虹社区医院病历记录科室:外科姓名：饶春莲床号：13床住院号：首次病程记录2013-01-28-13：301、病例特点:（1）患者饶春莲，女，

8、57岁。（2）临床表现：双侧腰背疼痛，伴尿频尿急，向会阴部放射5小时。（3）既往史：既往体健，否认“肝炎”“结核”病史，否认“高血压”“冠心病”“糖尿病”病史。无食物药物过敏史。（4）体格检查：T:37.0℃P:80次/分R:20次/