肾输尿管结石病历模板

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1、4***医院姓名：****科室：中西科住院号：0000001****姓名：****性别：男年龄：61岁民族：汉族住址：****婚姻：出生日期：1956.05证件号码：*****工作单位：暂无职业：-详细地址：*****联系电话：-联系人：****关系：本人入院日期：2017-5-2病历完成日期：2017-5-2病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：右下腹疼痛3天，加剧2小时。现病史：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。并出现右侧小腹阵发性胀

2、痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。体重无明显减轻。即往史：患者平素身体健康。否认有“结核，伤寒”等传染病史。无手术外伤史；无输血及献血史；无药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。婚姻史：适龄结婚，配偶与子女均体健，家庭夫妻和睦。家族史：父母健康；否认有家族遗传性

3、疾病病史。体格检查T37.0℃P64次/分R18次/分BP130/80mmHg发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。

4、两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率64次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，右44***医院姓名：****科室：中西科住院号：0000001****肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查腹软，右下腹压痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），

5、肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。辅助检查血常规：RBC3.96×1012/LWBC6.8×109/LHb123g/LPLT:183×109/L。尿常规：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝内稍高回声；2.双肾小结石并右肾轻度积水。心电图示：心电轴正常。初步诊断：1.输尿管结石2.肾结石医师：44***医院姓名：****科室：中西科住院号：0000001****首次病程记录2017-05-0211:00患者****，男61岁，以“右下腹疼痛3天，加剧2小时”为主诉入院。患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损

6、，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。体重无明显减轻。查：T37.0℃P64次/分R18次/分BP130/80mmHg。发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双

7、侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率64次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕

8、动波。未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腹软，右下腹压痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹壁静