胆囊结石保守治疗病历模板

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1、主诉:Ah腹疼痛10天。现病史:患者缘于10天前迕无明显.诱因下出现h腹部疼痛，并伴有恶心、呕吐，随后上述症状逐渐加筮，到*人民医院就诊，行腹部彩超检查提示：胆胰管扩张，胆囊内泥沙样结石，住院治疗后症状好转，现忠者为求继续治疗，今H來我院就诊，故门诊拟"1.胆囊结石伴胆囊炎2.高血压病2级高危〃收住入科。病程中无投寒、发热，无咳嗽、咳痰，冇心慌、胸闷，无眼黄、尿黄，无肛门停止排便排气，低脂饮贪、睡眠及人小便基木正常，体重无明显减轻。仍需治疗的合并疾痫情况：患者有高血压史20余年，常年服川降压药物，血压控制可。既往史:一般健康状况：■

2、良好□一般□差药物过敏史：■无□存：输血史：■无□有，血型：/外伤手术史：/。传染病史：无。预防接种史：不详。其他"个人史:到过传染病流行区：■否□足：饮酒：■无□冇：平均/两/天，时间/余年，已戒/年；吸烟：□有：i/支/天，时间/年月经史：（13）3-5/28-30（46）,经量中等，无痛经史。婚育史:结婚年龄.•18岁配偶健康状况：良好。家族史:亲属患肿瘤史：/称呼.•/肿瘤名称：/其他：Z体格检查一般情况：T36.6°CP78次/分R20次/分BP140/80mmHg体重51kg；发育（■正常□不良）营养（□良好■中等□不良

3、）体位自主神志清楚皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他：/浅表淋巴结肿大:■无□存：头颈:巩膜黄染：■无□轻□屮□重瞳孔：■等人等圆□不等（左2.5mm，右2.5mm）、对光反射：灵敏U唇发绀：■无□介颈静脉怒张：■无口介气管：国居屮□偏移（□左□石）甲状腺：■正常□异常：其他：/部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清病理性杂音未闻及腹式呼吸：■存在□消失蠕动波：■无□有手术瘢痕：■无■有心律:■齐□不齐心率78次/分乳腺：■正常□异常：其他：Z部:视诊：外形：■正常□膨隆□蛙状□舟状冑（肠）型:■无□有腹壁静脉（■

4、无显露□显露□曲张，方I⑷）其他：/触诊：腹肌紧张度（■软□紧张□板样），压痛（□无■有，部位：右上腹）反跳痛（■无□有，部位：）肝脏：肋下未触及胆囊：肋下未触及Murphy征阳性脾脏：肋下未触及腹内（壁）肿块：位置/，大小/cmX/cm,质地/,洒动度八搏动/,压痛/其他：Z叩诊：肝浊音界：■存在□缩小□消失肝上界：右锁骨中线第五肋间肝区叩痛（■无□有）脾区叩痛（■无□有）肾区叩痛（■无□有）移动性浊音：■阴性□阳性其他：Z听诊：肠鸣音：3-5次/分□亢进□减弱□消失气过水声（■无□有）血管杂音（■无□有，部位）脊柱四肢:脊柱：■

5、正常□畸形：压痛（■无□有），部位：四肢：杵状指（趾）无肢体畸形：无关节：■正常□异常（）下肢静脉曲张.•无下肢水肿：无下肢溃疡：无下肢坏疽：无直肠肛门：未检。外生殖器：米检。神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引!li。其他:/专科情况皮肤巩膜无黄染。腹部平识，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋未触及，胆囊未触及，右上腹压痛阳性，反跳痛阴性，胆囊触痛阳性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。辅助检査暂缺。初步诊断：1.胆囊结石伴肥囊炎2.高血压

6、病2级高危医师签名：*日期：2011-11-07入院诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎2.高血压病2级高危医师签名:*H期:2011-1卜082011-11-0714:00病例特点：1.患者***、女、79岁，住*组;2.因''右上腹疼痛10天"收住入科；3.杏体：36.6°C、P78次/分、R20次/分、BP140/80mmHg。神清，精神吋。皮肤巩膜无黄染。腹部平#1,未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋未触及，胆囊未触及，右上腹压痛阳性,反跳痛阴性，胆囊触痛阳性,Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。腹部鼓音区.1卜:常，

7、移动性浊音阴性。肠鸣音止:常，未闻及气过水声及血管杂音。初步诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎2.高血压病2级高危鉴别诊断:根裾患者病史、症状、体征，并结合相关检查结果，诊断较明确，们.需与以下疾病相鉴别：1.慢性R炎：主要症状为卜.腹部闷胀疼痛，嗳气，食欲减退及消化不良史。电子胃镜检査W确诊。2.消化性溃疡：夼溃疡病史，上腹痛与饮食规律性夼关，而肫囊结石及慢性肫囊炎往牡在进食后疼痛加蜇，特别是进食高脂食物后。溃疡病常于春秋季节急性发作，而结石性胆囊炎常于夜间发病。钡餐检查及纤维胃镜检查冇明显鉴別价值。3.迁延性肝炎及慢性肝炎：本病有急性肝

8、炎病史，尚有慢性消化不良及右上腹不适等症状，川_有肝人及肝功能不良，并在慢性肝炎可出现脾肿人、蜘蛛痣及肝掌，B超检査胆囊功能良好。1.慢性胰腺炎：常为急性胰腺炎的后遗症，其•上腹部疼痛向左肩背部放射，X线平片有吋可见胰腺I15化屮胰腺