泌尿系结石病历实用模板

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1、实用标准文案入院记录姓名：马苏米出生地：青海民和性别：女性婚姻状况:已婚年龄：48岁入院日期：2018-10-0309：30民族：回族记录日期：2018-10-0311：50职业：农民病史陈述者：患者本人（可靠）主诉：左侧腰腹部疼痛伴恶心、呕吐11+小时。现病史：患者于11+小时前活动后突然出现左侧腹部疼痛，疼痛牵扯至同侧腰部，随即伴恶心、呕吐等症状，呕吐3次，呕吐物为胃内容物，量约50ml左右。无畏寒、发热，无尿频、尿急及肉眼血尿，无心慌、胸闷、头晕、头痛等，经休息后症状未缓解，立即前往“格尔木健桥医院”诊断为“泌尿系结石”，未予治疗，随来我院治疗，门诊以“泌尿系结石”收住入院。自发病来患

2、者神志清，精神差、未进食，大便正常，体重未见明显减轻。既往史：8年前因“口感、口苦、右上腹部疼痛”就诊于“格尔木市人民医院”确诊为“胆囊炎”病史，给予阿莫西林胶囊及消炎利胆片等药物口服2月后病情好转，近来无明显不适。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认药物食物过敏史；否认外伤史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍，长期居住于诺木洪，无疫区旅居史，生活规律，平时无饮酒吸烟嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。月经史及婚育史：14Y5D/28-30D2018-09-17，平素月经量多，无痛经史及血

3、块，白带量适中，无异味，适龄结婚，婚后育有4子1女，夫妻关系和睦，现配偶及子女均体健。家族史：父母已故，父亲死因不详，母亲6年前因食道癌去世，否认家族性遗传病及传染病病史。体格检查T：36.5℃P：64次/分R：17次/分BP：110/80mmHg发育正常，营养中等，精神较差，扶入病房，自动体位，急性痛苦面容，查体合作，神清语晰。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官无畸形。双侧眼睑轻度浮肿，无下垂，眼睑活动正常，眼球活动正常，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。耳、鼻道无分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，舌无畸形

4、，舌质红润，伸舌无偏斜。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中，文档大全实用标准文案甲状腺未触及肿大、无压痛、结节。胸廓对称无畸形，呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称，肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，范围约2.5cm，强度正常，心界叩诊无扩大，心率：64次/分，律齐，心音强度正常，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。（腹部情况见专科

5、查体）。脊柱、四肢无畸形，各关节无红肿、压痛、活动自如，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双下肢无水肿，各生理反射对称存在，病理性反射未引出。专科查体：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未及，全腹未扪及异常包块，双肾区叩痛（+），双侧腹直肌外缘与肋弓交点处及双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），以左侧为甚，无反跳痛，墨菲氏征（+-），耻骨上缘膀胱区叩痛（+-），移动性浊音㈠，肠鸣音3-4次/分。辅助检查住院泌尿系彩超示：双肾结石，左肾积水，双侧输尿管结石；肝胆胰脾彩超示：胆囊壁增厚；余待查。初步诊断：2018-10-04补充诊断：1、泌尿系结石病毒性乙

6、型肝炎2、胆囊炎郭凯郭凯2018-10-0310：30首次病程记录患者马苏米，女，48岁，因“左侧腰腹部疼痛伴恶心、呕吐11+小时。”入院。病例特点：1、患者为中年女性，起病急，病程短，患者长期饮水量较少，小便色黄。2、主要症状：左侧腰腹部疼痛，伴恶心、呕吐。3、查体：T：36.5℃P：64次/分R：17次/分BP：110/80mmHg心肺检查无异常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未及，全腹未扪及异常包块，双肾区叩痛文档大全实用标准文案（+），双侧腹直肌外缘与肋弓交点处及双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），以左侧为甚，无反跳痛，墨菲氏征（+-），耻骨上缘膀胱区叩痛

7、（+-），移动性浊音㈠，肠鸣音3-4次/分。4、辅助检查：泌尿系彩超示：双肾结石，双侧输尿管结石；余待完善。初步诊断：1、泌尿系结石；2、胆囊炎。诊断依据：1）患者为中年女性，起病急，病程短，患者长期饮水量较少，小便色黄。2）主要症状：双侧腰腹部疼痛，并放射至同侧腹股沟处，伴尿频、尿急、打嗝、反酸、口干、口苦等。3）查体：T：36.6℃P：80次/分R：17次/分BP：120/70mmHg心肺检查无异常，腹部