护理查房护理程序

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1、护理查房化脓性脑膜炎急诊ICU江小果病史简介患者何兵，男，48岁，“突发抽搐2小时”，门诊CT:未见明显出血，拟“意识不清待查”收住我科入院查体：T：36.4。CP：76分R：20次/分BP170/110mmHg查体不合作，皮肤黏膜未见黄染，未触及淋巴结肿大，神智模糊，不言语，瞳孔等大等园，直径3mm，反射灵敏，四肢可见不自主活动，入院后查血象：白细胞总数明显增高，26.66×109/L，中性粒细胞高达94.7％。脑脊液：压力增高，外观淡黄色混浊，白细胞数增多在164×106/L以上，蛋白2059mg/L，葡萄糖0.6mmol/L，氯化物117mmol/L。入院后治疗抗炎：头孢曲松氯霉素降

2、颅压：甘露醇甘油氯化钠祛痰：氨溴索防止脑血管痉挛：尼莫同营养支持：力能、乐凡命护理问题体温过高与感染有关有皮肤完整性受损的危险与瘀点、瘀斑、昏迷、长期卧床有关疼痛　与颅压增高有关躯体移动障碍　与意识障碍、偏瘫有关有外伤的危险　与抽搐、偏瘫有关潜在并发症：颅内压增高、脑疝与脑循环障碍、脑水肿有关护理措施病情观察(1)生命体征：面色、瞳孔等变化；(2)意识障碍是否加重；(3)抽搐先兆及表现；(4)记录出入量；（5）瘀点，瘀斑是否加重、融合护理措施高热护理降温方法1.保温高热刚开始时，患者可能出现寒战，此时不要急于采取退热措施，而应注意保暖，调节室温，补充衣着。2.物理降温寒战后体温可迅速上升，

3、不及时采取退热措施可发生惊厥、抽搐等脑细胞损害的表现。退热措施主要有冰袋、冰帽、冷湿敷、乙醇擦浴、温水擦浴、冰水灌肠以及针灸等，应根据病情加以选择。擦浴法，用温水毛巾或酒精反复擦拭前额、颈部、腋窝、肘窝、腹股沟等体表大血管分布较密集的区域，擦试至皮肤潮红为止，擦洗后及时用干毛巾擦干水珠，降温同时，应在足心置热水袋，头部敷冰袋。3、药物降温遵医嘱用药高热护理降温时护理1.卧床休息：高热时体能消耗较快，应注意卧床休息、补充体力，以利康复。2.营养的补充：应对病人加强营养，多吃高维生素、易消化、清淡的饮食，以增强抵抗力。3.水份的补充：高热会导致水份大量丧失，应鼓励清醒病人多饮水，每日不少于20

4、00毫升。4.保持口腔清洁，口护一天两次以防细菌滋生，口唇干燥可涂少量油脂。5.皮肤护理：高热病人在退热过程中，往往大量出汗，应及时用干净毛巾擦拭和更换衣服，防止着凉。降温时注意事项1.有出血倾向(如皮疹、皮下出血点及伴有皮肤性损害、白血病等)患者禁用酒精及温水擦浴。2.采取降温措施30分钟后测量体温，密切观察病情。3.冰块降温时要经常更换部位，防止冻伤。4.物理降温（除头部冷敷外）与药物降温不能同时应用，对高热出现谵妄、神智不清者应用床栏，防止坠床发生。。护理措施皮肤的护理1、鼓励和协助卧床患者定时更换卧位，每2h翻身、叩背1次，勤按摩受压部位，并给予气垫床。2、认真观察瘀点、瘀斑的部位

5、、大小及消长情况。保护瘀点、瘀斑处皮肤，防止皮肤擦伤。若有破溃，及时处理，可用无菌生理盐水清洗，继而涂以抗生素软膏，防止继发感染。护理措施颅内压高的预防及护理1、观察病情，监测生命体征，如出现颅内高压和脑疝症状，立即通知医生2、保持呼吸道通畅，吸痰，必要时行气管插管、气管切开。3、遵医嘱使用脱水剂，以减轻脑水肿，降低颅内压。4、腰穿后去枕平卧4~6小时，若颅内压较高，不宜行腰穿以免诱发脑疝。必要时，应首先降低颅内压，脑脊液标本立即送检护理措施心理护理因病情危重，病人及家属均会产生紧张、焦虑、恐惧心理，护理人员需镇静，严密观察病情变化，取得病人及家属的信任，使其产生安全感，还应耐心做好安慰解

6、释工作腰穿术前的注意事项1、严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。2、体位必须正确，为使腰椎与腰椎的空隙尽量加宽，应采取侧卧位并尽力将腰部向后凸、使头和双膝尽量靠近——呈“虾米”状，在医生操作时不能动，以防针尖碰到神经或针头断裂造成严重后果。腰穿术中的注意事项穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液腰穿术后的注意事项腰穿检查结束后应去掉枕头平卧休息4～6小时，防

7、止腰穿后低压性头痛，病人可适当饮水。脑脊液(CSF)：脑脊液(Cerebro-SpinalFluid，CSF)为无色透明的液体，充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内。脑脊液由脑室中的脉络丛产生，与血浆和淋巴液的性质相似，略带粘性。正常成年人的脑脊液约100－150毫升脑脊液压力：成人脑脊液压力：0．69－1．76kPa。侧卧位穿刺的正常压力：70－200mmH2O（毫米水柱）儿童脑脊液压力：侧卧位穿刺的正常压力为50