头颈部动脉夹层的研究进展

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1、头颈部动脉夹层的研究进展动脉夹层是指各种原因致使血液成分通过破损血管内膜进入血管壁,导致血管壁分层,造成血管狭窄、闭塞或形成假性动脉瘤。根据动脉夹层形成部位不同,可分为颈动脉夹层及椎动脉夹层。1.流行病学颈部动脉夹层发病率为2.6/10万，其中颈内动脉颅外段为1.7/10万～3/10万，椎动脉颅外段约为0.97/10万。虽然由头颈部动脉夹层引起的缺血性卒中仅占全部缺血性卒中的2%，但它却占青年人缺血性卒中的10%～25%，是青年人缺血性卒中仅次于动脉粥样硬化的第二位病因。40～50岁是脑动脉夹层的高发年龄，男女比例大致相当。2.病因大部分头颈部动脉夹层找不到明确病因，Sidney等总结

2、了夹层发病的相关危险因素，包括：(1)先天性因素：如遗传性结缔组织病、α1抗胰蛋白酶缺乏等，都可能与夹层有关。(2)颈部过度运动、颈部按摩，如颈部过伸运动和颈部旋转(包括练习瑜伽、刷天花板、过度咳嗽和打喷嚏等)可引起颈部动脉夹层。颈部按摩也可导致夹层发生，尤其是椎动脉夹层。(3)感染因素：呼吸道感染可能是颈动脉和椎动脉夹层的危险因素，但与感染时易咳嗽及打喷嚏等物理因素无关。(4)血管性疾病相关因素：如吸烟、高血压、口服避孕药、血浆同型半胱氨酸升高等可能与夹层发病有关。(5)偏头痛：可能与偏头痛发作时血管壁水肿易产生夹层有关。3.发病部位颈部动脉，即颈内动脉和椎动脉颅外段，是夹层的主要发

3、病部位。其中,颈内动脉夹层多在咽部段(约在颈总动脉分叉处以上2cm)，椎基底动脉主要在椎动脉V1段和V3段；颅内动脉夹层主要在颅内动脉主干：颈内动脉颅内段、大脑中动脉、椎动脉颅内段及基底动脉。分支处如大脑后动脉、大脑前动脉则比较少见。4.病理根据分离层面可将夹层分为两类：一类在内膜和中膜之间发生剥离，易致内膜下血肿，进而造成管腔狭窄，内膜下血栓脱落可进一步造成脑栓塞；另一类在中膜和外膜之间剥离，可形成动脉瘤，若破裂至外膜，可在周围结缔组织内(如颈动脉鞘)形成假性动脉瘤，可对周围结构产生压迫，若夹层在颅内破裂，则可造成蛛网膜下腔出血。全身各处动脉均可发生自发性动脉夹层。与颅内段颈动脉及椎

4、动脉、及冠状动脉与肾动脉等其它管径相似的颅外动脉相比，颅外段颈动脉及椎动脉似乎更易发生夹层；这一差异也许与颅外段颈动脉及椎动脉的活动性更大、更易与颈椎及茎突等骨性结构接触受损有关。颅外段颈内动脉的整个咽部段，即自其起源处颈动脉球至其进入颅底颈动脉孔之间的颈内动脉部分，是可以活动的。颅外段椎动脉的近端及远端均是可以活动的，但椎动脉的起始部、颈椎内走行段、穿透硬脑膜处则均是固定的。颈动脉及椎动脉夹层通常系血管内膜撕裂所致，裂口使得血液在动脉压的作用下进入动脉壁从而形成壁内血肿，也就是所谓的“假腔（falselumen）”（图1）。壁内血肿位于动脉中膜的板层之内；但可以呈偏心性特点，既可以朝

5、向动脉内膜、也可以动脉外膜。动脉内膜下夹层（subintimaldissection）易于导致动脉管腔狭窄；然而动脉外膜下夹层则易于导致动脉瘤样扩张；尽管这种动脉瘤通常被称为“假性动脉瘤”，但其本质并非为“假性动脉瘤”，因为其瘤壁为血管成分（即动脉中膜与动脉外膜）。图1.37岁女性颈内动脉夹层患者的病理学所见。右侧颅外段颈内动脉的显微照片（分别给出了A平面、B及C平面处的3张显微照片）。于动脉中膜的外层内可见一夹层，造成动脉管腔狭窄（标记L处）。左图蓝色虚线所示的A、B、C三处的动脉显微结构详见右侧三张显微照片。壁内血肿（标记*处）于A平面处几乎蔓延环绕了整个动脉（VanGieson染

6、色，原始放大倍数×4倍）。B及C片面为颈内动脉夹层起始点处，高倍镜下可见弹性组织断裂（详见B图）（VanGieson染色，原始放大倍数×25倍）；另外，还于动脉中膜内见苍白色毛玻璃样物质聚集，经阿利新蓝染色（Alcianblue）显示为蓝染的粘多糖物质（详见C图）（阿利新蓝染色（Alcianblue），×25倍）。这些改变符合动脉中膜囊性坏死的诊断。众所周知，动脉内膜撕裂是很难在死后尸检或生前手术活检时检出的。但对某些患者进行仔细研究后发现，动脉假腔与动脉真腔之间彼此互不连通，提示某些颈动脉及椎动脉夹层可能系原发性壁内血肿所致。当原发性壁内血肿破入动脉腔内时，动脉内膜也可发生撕裂；但上

7、述情况很难与原发性动脉内膜撕裂相鉴别。有可能两者均参与了致病。5.临床表现颈内动脉颅外段夹层椎动脉颅外段夹层颅内动脉夹层颈内动脉颅外段夹层(1)同侧颈部或头部疼痛，可能与血管周围疼痛纤维较多有关；(2)缺血性症状，如同侧单眼一过性黑矇、对侧肢体一过性感觉或运动障碍，甚至发生脑梗死，一般疼痛可于缺血症状前几天到几周内出现；(3)压迫性症状如Horner征、跳动性耳鸣及Ⅸ～Ⅻ颅神经功能障碍，如胸锁乳突肌肌力弱、吞咽困难、声音嘶哑、伸舌无力等。椎动脉