动脉夹层的诊治课件

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1、动脉夹层的诊疗策略邯郸市中心医院神经内二科薛靖1动脉夹层2动脉夹层的模式图3头颈动脉夹层的分类颈部动脉夹层（CAD）占首次脑梗死病因的2.5%。根据动脉夹层发生的部位不同，CAD可分为颈动脉夹层（ICAD)和椎动脉夹层（VAD)。ICAD较VAD发病率高。4美国及法国以社区为基础进行的研究发现，自发性颈动脉夹层（ICAD)的年发病率约为2.5-3/100000；自发性椎动脉夹层（VAD)的年发病率1-1.5/100000。占所有缺血性卒中病因的2.5%；是青年及中年缺血性卒中患者的重要病因，约占所有青年及中年缺血性卒中病因的10%-2

2、5%。包括儿童在内的各年龄组患者均可发生自发性颈动脉及椎动脉夹层，但发病年龄的高峰位于50岁-60岁。在男性与女性间的发病情况没有差异；女性发病年龄与男性相比，平均要早5年。头颈动脉夹层流行病学特点N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.5病因基础动脉病纤维肌肉发育不良动脉中层囊性变动脉内弹力层缺陷梅毒性动脉炎多发性结节性动脉炎烟雾病动脉畸形马凡综合征系统性红斑狼疮以及动脉硬化等6病因高血压病轻微外伤，如颈部按摩推拿，过伸过曲及转头等动作，甚至咳嗽、呕吐、打喷嚏等也可引起椎动脉夹层偏头痛感染(如脑炎、脑膜炎

3、等)口服避孕药遗传,血浆同型半胱氨酸水平升高以及THFR纯合子(MTHFRTT)基因型表达，可能是夹层动脉瘤发生的危险因素医源性因素7发病机制管腔狭窄或闭塞可导致脑缺血症状,但动脉内皮破损处继发血栓形成，血栓片段脱落引起动脉栓塞，则是缺血发生的更主要机制动脉造影及外科手术可见管腔内易碎的血栓，或当管腔狭窄对血流动力学影响不大时，即发生的缺血症状，也为远端动脉栓塞提供了间接证据。8病理大体解剖常见动脉内膜下血肿，使内弹力板与中层分离，导致管腔狭窄少见血肿位于动脉外膜下层，引起动脉扩张(动脉瘤)，如继续向外扩张，穿过外膜可引起蛛网膜下腔出

4、血夹层动脉瘤还可累及脊髓前动脉而引起脊髓症状夹层动脉瘤近心端常可见血管内膜与内弹力板的撕裂口，远心端可发现血管腔内穿破口镜下可见血肿位于内弹力板与中膜间，两者剥离并向对侧管壁移位，血管腔被挤成裂隙状或完全闭塞颅内夹层动脉瘤由于缺乏发育良好的外弹力膜，较易破裂9临床表现10颈动脉夹层（ICAD）典型临床表现：头颈部疼痛（一侧头、面、颈部疼痛）Horner综合征（不完全性Horner综合征，眼交感神经麻痹）脑缺血（数小时或数天后出现脑缺血或视网膜缺血）至少1/3的颈动脉夹层患者会出现上述经典的三联症但当只出现上述三联症中的任何两个症状时，

5、高度提示颈动脉夹层的诊断。11局灶性临床表现（一）疼痛1/4的颈动脉夹层患者会出现一侧颈部疼痛、且常局限于颈部上前外侧区域。1/2的颈动脉夹层患者会出现单侧面痛或眼眶痛。约10%的颈动脉夹层患者仅表现为孤立性疼痛，但通常都会表现出同侧头痛。头痛的发生通常呈渐进性，也可以表现为与蛛网膜下腔出血相似的突发的剧烈“霹雳样”头痛。最为常见的头痛表现为稳定的持续性疼痛，也可呈搏动性头痛或稳定的锐痛。疼痛常是首发症状，自疼痛出现至表现出其它症状的平均间隔为4天。颈动脉夹层（ICAD）12局灶性临床表现（二）眼交感神经麻痹包括瞳孔缩小和上睑下垂，曾

6、长期被认为是颈动脉夹层的典型表现之一；但近来发现，只有不到半数的颈动脉夹层患者出现这一症状。颈动脉夹层患者不会出现一侧面部无汗，因为面部汗腺是由颈外动脉周围的交感神经丛支配的。即使患者除单侧眼交感神经麻痹外、没有出现其它任何症状体征，除非证实系其它疾病所致，否则均应考虑系颈动脉夹层所致。颈动脉夹层（ICAD）13局灶性临床表现（三）颅神经麻痹约12%的颈动脉夹层患者可以出现颅神经麻痹后组颅神经最常受累、尤其是舌下神经动眼神经、三叉神经、面神经也可受累味觉受损可以作为首发症状出现，可见于10%的颈动脉夹层患者搏动性耳鸣可见于1/4的颈动

7、脉夹层患者后组颅神经功能障碍及眼交感神经麻痹，可能被临床医师错误地判断为系脑干梗塞所致颈动脉夹层（ICAD）14局灶性临床表现（四）脑缺血50%-95%的自发性颈动脉夹层患者会出现脑缺血或视网膜缺血症状；自发性颈动脉夹层患者在发生缺血性卒中之前，常会出现短暂性脑缺血发作仅1/5的颈动脉夹层患者在发生缺血性卒中前，未出现任何预警症状。缺血性视神经病或视网膜动脉闭塞所致的永久性失明，非常罕见。颈动脉夹层（ICAD）15影像学表现动脉不规则狭窄是最常见的动脉造影表现，严重时呈“线样征”，起始于颈动脉窦远端的渐进性阻塞是特异性较差的表现，可见

8、于20％的病例。MRI:偏心性狭窄的管腔及其相邻的半月状高信号（新月征）,MRI诊断动脉夹层的敏感性为84％，特异性为99％，而MRA的敏感性为95％。特异性为99％。CT：检测颈内动脉夹层方面具有较高灵敏性和特异性。颈