二甲复审细则医院评审对病案管理的要求

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1、二甲复审细则医院评审对病案管理的要求1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范配合科室备注4．27．1．1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设臵病案科，由具备专门资质的人员负责案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队【Ｃ】1．设臵病案科。2．配臵病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。3．有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。4．配设计算机系统等相应的设施、设备。1．病案科设臵的文件

2、2．病案科职工基本信息表3.病案科职工资质证书复印件【Ｂ】符合“Ｃ”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求同C级标准2、3条【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。2．非相关专业的人员应不高于20%1．病案科主任职称证书2．病案科职工基本信息表4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育【Ｃ】1．有病案工作制度和人员岗位职责。2．有病案工作流程。3．工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章1、病案科

3、管理规章制度汇编2、病案科工作流程3、询问病案科工作人员医疗事故处理条例【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有人员培训的规划。2．有参加病案专业继续教育的记录。3．病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。1.病案科年度业务学习及人才培养计划。2.病案科人员参加各类培训的记录及获得的学分或者证书。3.病案科PDCA循环法改进科室管理的实例【Ａ】符合“Ｂ”，并1．病案管理人员均接受规范培训，并有记录。2．职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价同B级标准2、3条4．27．2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历

4、书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性4．27．2．1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。【Ｃ】1．医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。2．保存每一位来院就诊患者的基本信息。3．住院患者的姓名索引：（1）患者个人的基本信息。（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。现场查看【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每一位医师知晓有关病历书写的要求。2．质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查

5、，对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量“医院管理年”活动之病案质量管理与持续改进方案4．27．2．2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。【Ｃ】1．对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。2．为急诊留观患者建立留观病历。3．急诊病房的病历按照住院病历规定执行。4．建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能1、急诊留观病历若干份2、急诊科医生工作站【Ｂ】符合“Ｃ”，并质量管理相关部门、病案

6、科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施门诊病历质量检查记录【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量门诊病历质量检查后持续改进记录4．27．2．3为每一位住院患者建立并保存病案【Ｃ】1．每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。2．有唯一识别病案资料的病案号。3．有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。1.查阅病案科电子化索引系统或手工索引系统2.实地查看归档病案管理【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.住

7、院病案一号制1．通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记录。2．保证病案的完整性、连续性。3．职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。的落实情况2.职能部门的监管记录【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。临床科室满意度调查结果4．27．2．4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称【Ｃ】1．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。2．病案首页诊断填写完整，主

8、要诊断的正确率达到100%准备出院病案若干，检查医师签字及主要诊断的选择【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2．病案首页中的诊断在病程、检查化