谈医院评审对病案管理的重要性

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1、谈医院评审对病案管理的重要性宋艳丽吴琳(新疆自治区人民医院病案科新疆乌鲁木齐830001)参加等级医院评审不但能提高医院医疗质量，保证医疗安全和服务质量，而且通过这一机遇大大提高了院领导对病案管理工作的重视程度，因而进一步提高了医院的病案管理水平，促进了病案管理质量的发展。【关键词】医院评审病案管理R197.3A1672-5085(2014)02-0050-02随着我国医药卫牛.体制的改革，医疗需求的日益增长等因素，新医改方案中明确要求建立医院评审评价制度，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医

2、疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求［1］。所以，通过全院职工的辛苦努力，我院于2013年9月以高分圆满成功地通过了三级甲等医院复评，而且通过这一契机也全面推动了医院标准化和规范化的建设与发展，尤其提高了病案管理水平，进一步促进了病案管理质量的持续改进与发展［2］。现结合我院评审实践，谈谈通过医院评审，对病案管理工作的改革和完善所采取的方案和措施：1.完善病案规章制度根据等级医院评审的要求，我院医务部病案科现有工作人员39名，包括合同制职工6名，其中有：副高职称3名，中级职称15名，初级职称15名；学历1名，木科学历9名，专科学历22名，中

3、专学历5名，其它2名，科室人员结构已达到基木要求。但还需要进一步改善的是病案管理的各项规章制度，明确各工作组岗位职责，保障病案管理各工作流程的顺利进展，为临床医疗、科研和教学等相关部门提供必要性的服务。木科室通过学习《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律和法规制度，并结合我院实践情况重新修订和整理了《病案保管制度》、《病案借阅制度》、《病案复印管理制度》、《自治区人民医院病案管理制度》、《病案科保护患者隐私的工作制度》及《保护病案的应急预案》等等规章制度，建立科室业务学4记录，进一步规范病案管理工作［3】，发扬优势，取长补

4、短，查漏补缺，使评审后的病案科更加科学化、标准化和制度化［2】。1.提高质控水平通过医院评审要进一步加强对病案首页获取、填写完整、准确性的质控，并编写《主要诊断选择指南》、《病案首页填写说明》下发各临床科室学习；其次要加大环节及终末病案质控力度，严格执行《病案书写基本规范（2010版）》及我院《终末病案评价标准》等相关规定，认真审阅每份出院病案：重点是病案首页填写是否正确，包括住院证有无、主要诊断选择的对与错、病理诊断书写是否规范、药物过敏以及其他医疗信总是否填写等；三级医师查房记录是否符合规定;重要记录（如抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、麻醉记录、有创检查及操作

5、记录、手术记录等）是否缺失；必备手续（如重大手术，新幵展的业务审批报告、手术志愿书、麻醉志愿书、输血志愿书、麻醉同意书、手术同意书、输血同意书、特殊检查与治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假体）以及证明信函等）是否齐全；重要检查报告是否归案；上级医师审阅签名是否遗漏；对存在冇问题的病案，应及时通知责任医师来病案质控阅览室予以纠正，禁止将病案携出阅览室，并查阅修改结果，防止弄虚作假的现象发生；定期组织对奋输血治疗的病历进行一一专项质控；每月对质控检查中存在的问题撰写分析报告，汇总终末病案质控情况报表，终末质控结果计为科室病案质量与质控成绩，纳入科室综合考核总

6、成缋之内，按奋关奖罚条例兑现。而对问题较多科室的质控员及科主任进行事先见面约谈，要求积极参加医务部举办的病历书写相关内容的培训，尤苏对《住院病历质量评价用表》中的“单项否决”项要引起高度重视，提高住院病历书写质量，加强对出科病历的质控，病案首页填写要完整、准确，主要诊断选择正确率达100%，首页签名符合要求，体现三级医师负责制，杜绝病案中夹单错误等低级现象的发生。所以，病案质控人员更需努力学4相关业务知识，不断加强自身综合素质，提高业务水平，建立长效的病案质控监督管理机制，从根本上遏制病案首页甚至更多存在的缺陷，提高医院病案管理质量［5】，为今后更好地服务于医院打下

7、坚实的基础。1.提高编码能力通过等级医院评审实践，要求我科编0组工作人员要具奋强烈的责任心和敬业精神，能够以严谨科学的态度熟练掌握ICD-10和ICD-9-CM编码原则、理论及方法，准确录入病案首页信息，不断地学习疾病编码相关专业知识，提高编0质量，遇到疑难问题要认真审阅病历，主动地与临床医师进行沟通，共冋协商讨论，防止编码错误的发生。同时，还要积极地为医院医疗、教学、科研、预防和管理提供病案信息资料，做好病案交接工作，定期检查病案录机质量，发现问题及吋解决；定期回录首页更正信息单，按吋报送相关统计报表；认真做好临床科研调阅病案的信息提供工作。除此之外，我科编码