“三甲”复评临床科室的主要条款(公共部分)

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1、“三甲”复评临床科室的主要条款（公共部分）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。评审标准评审要点考评办法考评意见1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1．1．2．1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗医学影像。与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【Ｃ】1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。4．医学影像

2、与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【查阅资料】（时限为1个年度）查看医院提供的：1.急诊科、重症医学科设置文件和床位编制报表；2.涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录；3急诊科、重症医学科的在岗医护人员的学历、职称情况统计表。【现场核查】1.核查10件涉及危急重症和疑难疾病诊疗的设施、设备；2.核查急诊科区域的分布布局；3.核查重症医学床位数（重症医学床位数为重症学科与各科室重症监护床位数之和，下同）与医院总床位的比例；4.查看医学影像（普通放射、CT、MRI）患者检查登记本（包括白、晚夜班）。【追踪核实】医院至少提供2个案例，说明医院承担辖区（全省范围）急危重症和疑难疾病的处置

3、能力，评价医护人员的技术能力与处置水平是否与其应承担的功能、任务相适应，各种急危重症和疑难疾病的处置技术应用符合国家规范标准要求，符合率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。【查阅资料】（时限为2个年度）1.查看医院提供的相关文件；2，查看科室提供的护理人员排班表；3.查看医院提供的卫生统计报表。【现场核查】1.核查重症医学床位占医院总床位的比例；2.随机抽查重症医学科20份住院病历，按照重症判断标准，符合标准的患者≥80%【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的

4、患者≥90%。【现场核查】1.核查重症医学床位占医院总床位的比例；2.随机抽查重症医学科20份出院病历，按照重症判断标准，符合标准的患者≥90%.二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点考评办法考评意见1．2．3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1．2．3．1将推进规范诊疗【Ｃ】【查阅资料】（时限为1个年度）查看医院提供的：1.临床路、径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1．根据卫生部《临床技术操作规范》《临床诊疗指南》《临床路径管理指导、、原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制

5、定本院临床路径实施方案。2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。实施临床路径相关规定、制度、方案、规范；2.单病种质量管理实施方案；3.诊疗指南、操作规范及相关质量管理方案；4.医院护理工作规范、标准。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【查阅资料】（时限为2个年度）1.查看医院提供的明确专门管理的职能部门的文件与每半年对专业部门工作的开展情况的评价考核结果；2.查

6、看职能部门提供的对科室相关工作督导检查记录、总结报告、整改效果评价。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。【现场核查】1.抽查实施临床路径管理的每个病种的病历（出院或在架）各2份，核查开展临床路径管理的病种数；2.抽查2个病种，核对每个病种半年的病例，要求入组率≥50%、入组完成率≥70%；3.核查单病种规范管理的相关资料，抽查两个病种的管理资料，符合相关要求，符合率100%。（

7、说明：要求在医院管理信息系统中的临床路径管理模块、单病种质量管理信息模块中实现相关核查）1．2．4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1．2．4．1提高工作效率优化医疗服务流程缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【Ｃ】1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【查阅资料