新生儿窒息复苏新观点、新进展

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1、新生儿窒息与复苏新热点和进展清华大学第一附属医院儿科虞人杰一、新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力低下的主要原因之一。Black(2003)报告2000年全球<5岁儿童死亡1080万,其中<28天新生儿390万。新生儿窒息为第一位占29%。Singhal(2005)报告在经济不发达国家，23%的新生儿死亡应归于新生儿窒息，但不清楚有多少与不好的复苏有关。在发达国家由于新生儿复苏，估计能降低6%~42%的新生儿病死率和发生率。根据我国妇幼卫生监测显

2、示：2000年我国5岁以下儿童前三位死亡原因为肺炎、出生窒息、早产或低出生体重儿，新生儿窒息为第2死因，在城市感染性疾病得以控制后出生窒息已成为第一位死因。根据中国残联等有关部门2003年底的一项抽样调查结果显示：每年新增0~6岁残疾儿童为19.9万，在五类残疾儿童中，智力残疾占54.2%。智力致残原因依次为：产时窒息、早产、宫内窘迫等。为了进一步推进此项工作，2003年中国卫生部妇幼保健与社区卫生司等在我国启动新生儿窒息复苏培训项目，制定“新生儿窒息复苏指南”(卫生部妇幼保健与社区卫生司.2004)。项目目标

3、：五年内在我国建立一个遍及全国的、掌握新生儿窒息复苏技术的人才队伍，确保我国每家医院的每个分娩现场至少有一名受过复苏培训、掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。以降低我国新生儿窒息的病死率及伤残率，提高生存质量。二、2005年后复苏方法的新要点（Circulation,2005,112:IV-188-IV-195.）1．新生儿窒息复苏流程图更能反映ABCDE复苏原则，流程图内第1个30s内要做三件事即出生后先进行（1）“快速评估”，约5~6sec。快速评估有两个目的：¾羊水清时：决定是否需要复苏。如呼吸、肌张力有一

4、条不好者则需要复苏即进入（2）“初步复苏”，20sec内完成后即进入（3）“评估”在数秒钟要作出反应如无呼吸则立即采用自动充气式气曩面罩加压呼吸。¾胎粪污染羊水时：决定新生儿是否需要气管插管气管内吸引胎粪。提出“有活力”和“无活力”的概念，如新生儿有活力（呼吸规则或哭声响亮、肌张力好、心率>100次/min）不需要气管内吸引胎粪；如新生儿无活力（3条中有1条不好）则立即将新生儿置于开放暖箱保暖下摆正体位（可先不擦干）经口气管插管气管吸引胎粪，吸引后完成初步复苏再“评估”呼吸、心率和肤色。原来按顺序评估：呼吸、心

5、率、肤色；改变为依靠操作者的经验排序和决定先后顺序。2．用胎粪吸引管一端直接连接气管导管接口，另一端连接低压吸引器。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上颚,左手食指按压胎粪吸引管的手控口，吸引时使其产生负压，边退气管导管边吸引，3~5s将气管导管撤出。如需要重复插管再吸引。指南着重强调胎粪吸引管须要推广，改变目前国内还在使用的气管内吸引管多次冲洗的方法。对胎粪污染的新生儿常规口腔、鼻腔吸引不再推荐使用。3．用氧：最初复苏时使用特定的氧浓度当前还无充分依据（1）对足月新生儿：推荐当患儿有紫绀或者在复苏

6、时需要正压通气时给100%的氧；然而，研究认为复苏时用低于100%浓度的氧也可能获得成功；如果用低于100%浓度的氧复苏时，在生后90秒内仍无改善应该提高氧浓度至100%；如果无氧源时,可用空气氧进行正压通气。（2）对于小早产儿（小于32周）在分娩中应注意避免过高的组织氧合：指南推荐复苏时脉搏氧饱和度仪监察；开始正压通气时用氧浓度应在空气氧与100%氧浓度之间，未证实以哪个特定的氧浓度开始为宜；调节氧浓度使氧饱和度渐增至90%，当氧饱和度超过95%时需降低氧浓度；如果心率未能快速升高至>100次/min，需纠正

7、通气中存在的任何问题并使用100%氧。无信服证据证明复苏时短暂100%氧对早产儿有伤害。（AAP/AHA2005,15:(2)FALL/WINTER.）大约耗时出生后快速评估常规护理·保暖·清理呼吸道·擦干·评估肤色·足月妊娠？·羊水清？是·有呼吸或哭声？·肌张力好？·否·摆正体位；清洁气道*（必要时）30s·保持体温(A)·擦干·擦干全身，给予刺激，重新摆正体位观察护理自主呼吸心率＞100且肤色红润·评估呼吸，心率和肤色呼吸暂停紫绀或心率<100肤色红润30s持续发绀(B)给·给氧持续有效通气复苏后护理心率＞

8、100且肤色红润·进行正压人工呼吸*心率＜60心率＞60(A)气道·气管吸引–如胎粪污染且新生儿无活力(B)呼吸·90%~100%氧正压通气（PPV），每分钟呼吸40~60次·观察胸部起伏(C)循环·90次/min胸外按压伴随人工呼吸30次/min（3∶1即2s内3次胸外按压1次人工呼吸）·按压深度为前后胸直径的1/3(D)用药见表2(C)·进行正压人工呼吸*·做胸外按压30s心率＜6