卫生监督效能评价研究调查表

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1、卫生监督效能评价研究——基本状况调查县级卫生监督协管情况调查表（由县卫生局填报）单位名称（盖章）：填表人员签名：联系方式：陕西省卫生计生委二○一四年十一月1制表目的：了解目前卫生监督协管的机构设置、人员配备、经费、仪器设备配备、工作内容、协管模式、考核方式等，为卫生监督效能评价提供数据支持。一、卫生监督协管基本情况卫生监督协管基本情况指标应答区2011201220131、本区县社区卫生服务中心/乡镇卫生院数2、本区县村卫生室数3、本区县卫生监督协管室（办）数其中：3.1协管室（办）办公用房面积达标①是；②否3.2配备电脑协管室（办）数3.3

2、配备电话协管室（办）数3.4配备照相机协管室（办）数3.5配备食品安全现场快速检测与标本采送样设备协管室（办）数3.6配备饮用水现场快速检测与标本采送样协管室（办）数3.7配备公共场所现场快速检测与标本采送样协管室（办）数3.8配备学校卫生现场快速检测与标本采送样协管室（办）数4、本区县从事卫生监督协管员总人数其中：4.1社区卫生服务中心/乡镇卫生院协管员人数4.1.1有医学背景人员数4.1.2中专学历以上人员数4.2村卫生室信息员人数4.2.1中专学历以上人员数5、本区县协管员岗前培训平均学时数6、协管员工作内容（在右侧应答区填写编号即可

3、，可多选）①食品安全相关信息报告；②职业卫生咨询指导；③饮用水卫生安全巡查；④学校卫生服务；⑤非法行医和非法采供血信息报告；⑥公共场所；⑦传染病防治；⑧医疗市场监管7、协管工作模式（在右侧应答区填写编号即可，可多选）①卫生监督分所模式；②依托乡镇卫生院模式；③卫生社区服务中心模式；④挂托街道模式；⑤其他模式（请注明）8、协管经费是否足额拨付（在右侧应答区填写编号即可）①是；②否9、协管人均经费数元／人10、协管考核方式（在右侧应答区填写编号即可，可多选）①考核由卫生局牵头；②考核由卫生监督机构牵头；③考核由协管机构自行组织；④其他（请注明）

4、11、协管经费下拨方式（在右侧应答区填写编号即可，可多选）①依据卫生局考核结果下拨；②依据卫生监督机构考核结果下拨；③依据协管机构自我考核结果下拨；④其他（请注明）1二、卫生监督协管工作总结报告本地区2011-2013年卫生监督协管工作总结报告（电子版），包含协管室基本情况分析，从事协管人员情况分析、工作内容分析、工作模式、考核方式、人均经费数3年变化情况、经费下拨方式，意见及建议等。（一）协管室基本情况（二）从事协管人员基本情况（三）协管工作：内容、模式、考核、经费（三）意见建议1