卫生监督协管调查表

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1、医疗机构被监督单位摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日序号单位名称地址负责人所有制形式类别职工人数医师人数护士人数床位或牙椅数开展的诊疗科目登记号电话备注-19--19-医疗机构监管分户档案目录一、医疗机构基本情况医疗机构名称：地址：法定代表人或负责人：身份证号码：类别：所有制形式：诊疗科目：（《按照医疗机构许可证》核定目录填写）、职工人数：　　医生人数：　　　护士人员数：床位数：牙椅数二、日常监督管理情况（一）医、护人员资质，执业注册登记及执业情况——提供机构内人员花名册、执业资质复印件；（二）开展诊疗科目情况（三）临床用血管理情况；（四）医疗器械进购及使用情况（非用血单位不提

2、供）；（五）医疗事故处理报告情况；（六）各项医疗规范执行情况（七）校验情况（八）医疗广告监测情况-19-医疗机构依法执业情况监督检查表一、医疗机构基本信息名称经济类型类别地址 邮政编码注册地址邮政编码组织机构代码□□□□□□□□-□联系电话传真法定代表人（负责人）身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□服务对象 开业时间机构级别级机构等级等批准文号床位数牙椅数医疗机构执业许可证号有效期起止时间批准时间登记诊疗科目母婴保健技术服务执业许可证号经营状态母婴保健技术服务执业许可项目□助产技术□结扎手术和终止妊娠手术□婚前医学检查□产前诊断和遗传病诊断□新生儿疾病筛查□新生儿听力筛查二、在岗

3、人员基本信息职工总数其中： 医生岗位（执业医师执业助理医师乡村医生无资质已注册）；护士岗位（持护士执业证书已注册）；医技岗位（ B超心电图放射检验药剂）。（个人信息见附表）三、检查内容1、《医疗机构执业许可证》是否有效并按规定校验（ 是否﹚；2、医疗机构名称、招牌是否符合要求﹙是否﹚；3、《医疗机构执业许可证》是否悬挂明显处 ﹙是否﹚；4、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动﹙是  否）-19-审批核准的诊疗科目是否都开设﹙是 否﹚超范围科目；5、是否存在出租、外包科室或房屋 （ 是  否）；6、是否未经批准擅自开展性病诊疗活动      ﹙是       否﹚；7

4、、是否未经批准擅自开展医疗美容工作﹙是 否 ﹚；8、是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别引产的行为﹙是      否﹚；9、是否存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记（是否）；10、是否存在外地医务人员来本医疗机构内从事医疗活动，未对其执业证书变更登记（有无使用医师执业地点与注册地点不一致的人员从事诊疗活动的行为）是否）；11、是否存在使用非卫生技术人员从事诊疗活动（是否）；使用虽取得医师资格但未经执业注册的人员从事诊疗活动（是否）；使用医师从事本专业以外的诊疗活动（是否）；使用未取得护士资格人员从事临床护理工作（是否）；出具诊断性报告的医技人员不具有相应的资质 ﹙是  否）；12、

5、是否存在打着医学科研、军队、武警的幌子诱导和欺骗患者（是否）；13、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”。﹙是    否﹚；14、是否存在“坐堂行医”﹙是   否﹚；15、是否存在出具虚假医学证明文件﹙是   否﹚；16、是否未经批准擅自发布医疗广告   ﹙是  否﹚；17、广告内容有无虚假，有无禁止使用的内容 ﹙是  否﹚；18、医疗相关制度、诊疗规范建立，看病登记，用药处方，收费发票，转诊记录等一般情况：。19、本年度是否有临床用血是()来源途径否()20、医疗器械是否索证、验收、登记是()否()21、本年度是否发生医疗事故是()否()-19-被检查单位陪同人签名：检查人签名：检查时

6、间：-19-医疗机构医护技人员执业情况一览表单位名称：年月日编号姓名性别身份证号码资格证书名称、编码执业证书名称、编码执业范围实际岗位-19-麦积区非法行医情况巡查表单位名称(盖章)负责人姓名：手机号码：非法行医者名称姓　名非法行医地点联系电话号码备注填表人：联系电话：填表时间：-19-医疗机构传染病防治工作情况检查表机构名称法定代表地址联系电话一、传染病疫情报告（一）传染病疫情报告制度有□无□（二）负责传染病疫情报告人员（名单）（三）对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训有□无□（四）疫情报告方式：网络直报□、报告卡□、电话□（五）传染病防治：门诊日志有□无□登记齐全□不全□传染病疫

7、情登记簿有□无□报告卡有□无□（六）现场检查门诊日志、传染病报告登记簿、传染病报告卡，并与疫情网络核对，发现：是否有瞒报、缓报、谎报有□无□二、消毒灭菌及隔离制度执行情况（一）消毒管理制度和程序有□无□；（二）专（兼）职消毒人员有□无□；（三）医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测记录有□无□（四）医务人员手卫生消毒效果监测记录有□无□（五）对消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记是□否□；三、医疗废物管理（一）废物管理