(2016市局)居民健康档案规范表样 最终确定1

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1、居民健康档案封面√编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案√姓名：√现住址：√户籍地址：√联系电话：√乡镇（街道）名称：√村（居）委会名称：√建档单位：√建档人：√责任医生：√建档日期：年月日34个人基本信息表√姓名：√编号□□□-□□□□□√性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□√出生日期□□□□□□□□√身份证号工作单位√本人电话√联系人姓名√联系人电话√常住类型1户籍2非户籍□√民族1汉族2少数民族□√血型1A型2B型3O型4AB型5不详/√RH阴性：1否2是3不详□/□√文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及

2、以上6不详□√职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□√婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□√医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□√药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□√暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往史√疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病

3、　6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月√手术1无2有：名称1时间/名称2时间□√外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□√输血1无2有：原因1时间/原因2时间□√家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他√遗传病史1无2有：疾病名称□√

4、残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□注；本表中蓝色标示本人电话、联系人电话有一即默认为合格。34健康体检表（普通人群）√姓名：√编号□□□-□□□□□√体检日期年月日√责任医生内容检查项目√症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸

5、困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况√体温℃√脉率次/分钟√呼吸频率次/分钟√血压左侧/mmHg右侧/mmHg√身高cm√体重kg√腰围cm√体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易

6、智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式√体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式√饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□√吸烟情况吸烟状况1从不吸烟　　　2已戒烟　　　3吸烟　□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁√饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□√职业病危害因素接触史1无

7、2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□34脏器功能√口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生（如果选正常其项可不填）□□□√视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）√听力1听见2听不清或无法听见□√运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底*1正常2异常□√皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□√巩膜1正常2黄染3充血4其他□√淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4

8、其他□√肺桶状胸：1否　　2是□呼吸音